家庭医生签约服务制度的功能定位、实施问题和解决对策
[摘 要] 家庭医生签约服务是我国医疗改革的建设性举措，是社会卫生发展的一大进步，但发展至今，仍有定位模糊、资源稀缺、功能相对单薄等问题。为推进家庭医生签约服务制度落实，使其真正嵌入我国已有的医疗制度以及密切相关的其他社会保障制度，本文以“家庭医生签约服务”体制为研究主体，以明确家庭医生签约服务的功能定位为出发点，在现实发展中寻找问题和矛盾，最后以探索完善对策为目标展开分析并给出相应结论。
[关键词] 家庭医生签约服务 定位 实施问题 完善对策
中图分类号：R197 文献标志码：A
实行全科医生签约服务是我国医疗卫生服务的发展方向，我国政府从2006-2017年相继颁布了相关的指导意见和方针政策。其中2016年国务院医改办等七部门印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出到2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆蓋。到目前，家庭医生签约服务制度的推行已经进入了深水区，各地区的试点工作也取得一定的成绩，例如在家庭医生服务团队建设、筹资等方面进行有效的探索和进步，但就目前实施的状况，“签而不约”现象严重，已成为现阶段要攻克的问题。
早在上世纪80年代我国就已经有了家庭医生的相关研究，但是发展较为缓慢，直到国家实行医改措施后，家庭医生才越来越受到重视。家庭医生服务制度的制度概念、可行性、服务模式和绩效评价等成为为主要研究内容，其中制度建设和完善服务模式成为本阶段的研究热点。但是，在理论层面分析家庭医生签约服务制度的功能定位仍有不足。没有清晰的定位，发展的方向和内容也无法确定。因此本文在理论上定位家庭医生签约服务，并从此出发，结合实际分析实施问题并提出相应的解决对策。
一、家庭医生签约服务制度的功能定位
我国家庭医生签约制度开展时间并不长，试点地区都是在我国原有医疗体系的基础上，借鉴国外有益的经验，一步一步摸索中前进。就目前对各地家庭医生签约的实况报道和学者的研究，我们可以看到对我国目前对家庭医生签约服务制度的功能定位仍比较模糊。在总体的医疗卫生体系上，家庭医生签约服务在医疗服务体系中的地位不清，与传统的上医院模式界限模糊。
（一）家庭医生签约服务与分级诊疗
家庭医生签约服务制度建立于基层卫生体系中，置于社会卫生服务金字塔的底层。分级诊疗用于调整我国的各层级医疗卫生服务机构和医院之间的职能差异，为新的诊疗体系。两者提出的时间相近，都是我国新医疗改革中的重要环节。对于这两大医改措施，我们需要在横向和纵向两个维度进行区分。
我国人口基数大，医疗资源有限，医疗资源分配医疗服务结构上呈现“倒三角”的状态[1]，高等级医院工作人员负担过重、医患关系紧张，与基层医疗卫生机构就医人数少、医疗资源得不到有效利用形成巨大反差。严重的“马太效应”（两级分化现象），如果不加以调整，优良的专家和设备等医疗资源将更进一步汇聚在大型医院，恶性循环的后果也会显而易见[2]，因此调整我国医疗卫生服务结构势在必行。我国在2009年4月发布了《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确提出了“逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊”，解决医疗资源配置与医疗需求不匹配产生的社会矛盾。2013年十三届三中全会提出的“分级诊疗”，首次明确了通过基层医疗机构与居民建立契约的关系为居民提供医疗服务，以此优化医疗资源配置、规范医疗市场秩序。显然，在制度的设计上，家庭医生要承担着分级诊疗的首诊任务以及实现分级诊疗的转诊功能[1]。
我国其他学者在对其他试点地区的研究中，也表明了家庭医生签约服务确实为解决分级诊疗体系建立过程中暴露出来的基层卫生机构服务能力不足、分工不明和转诊渠道不畅通等问题提供了帮助。具体而言，通过家庭医生快捷性的服务吸引签约群体在基层就诊，以实现分级诊疗中基层首诊的重要目标，再通过家庭医生的转诊功能让重病、大病患者获取高等医疗救治，最后是通过家庭医生解决患者康复阶段的复诊任务。
显然，家庭医生签约模式是分级诊疗模式的基础，在整体上家庭医生签约服务于基层医疗体系，是我国基层医疗体系的主要运作方式。在纵向上，分级诊疗制度在于打通三级医院、二级医院与基层医疗卫生机构的医疗服务，调整各层级医疗卫生服务机构的职能差异，在各层级医疗卫生服务机构之间建立纵向的联系，建立整体、连续有效、有序的医疗服务体系。在横向上又由分级诊疗调整诊疗过程中的专业分工，以建立我国的医疗卫生体系，我们可以暂且称之为——分级诊疗卫生体系。基层医疗卫生体系是我国医疗卫生体系的基层建设，是以我国正在开展的家庭医生签约服务模式为运作方式。因此分级诊疗是调整我国医疗卫生体系的制度，其作用于整体，而家庭医生签约是为基层医疗卫生体系的运作模式，也是分级诊疗体系的运作模式之一，为分级诊疗的基础。从总格局上，我国是以包括家庭医生签约服务在内的基层医疗卫生建设为中心，发挥其基础性地位，致力于建成“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的格局。
（二）家庭医生签约服务于传统诊疗模式
家庭医生签约制度是以构建基层医疗卫生为核心的新型医疗服务结构为目标，帮助解决由于医疗需求与医疗资源配置错位引起的“看病难”问题。但是目前，基层医疗卫生体系运作上，家庭医生医疗工作人员与卫生服务机构与先前存在体系并不独立，在基层卫生机构的医生既要坐班就诊也要巡诊或上门提供家庭服务，已签约的患者可以随意选择就诊的医院，而未签约的患者也通过卫生服务机构获得医疗服务，此种现象表明了我国家庭医生签约服务尚未落实。
在中央发布的指导意见也指出，全面深化医改、建成家庭医生首诊是我们的改革目标。因此家庭医生首诊的地位不可动摇，是我国医疗改革所要实现的目标。但长期以来被动诊疗模式所形成的国民就医习惯也并非一下就可改变的，必须深化医疗改革和医疗资源紧张的情况下，利用现有的医疗资源建成新的医疗体系是必不可少的。因此，传统的医疗模式和家庭医生服务模式在医疗团队、服务机构硬件资源以及社会保险等配套措施在一段交叉融合不可避免。在最先开展家庭医生服务试地区如上海地区，其所推出的“1+1+1”模式正体现了这一点。