公益性背景下的公立医院改革
目前有关公立医院改革的讨论,无论从所谓的专家还是到政府的行政卫生主管部门都在强调,公立医院改革要坚持公益性原则(Public Interest Principle),但却从来没有人认真解释过什么是公益性。这对于当前深化医疗改革是非常不利的,因为多数人往往会将公益性与福利或免费医疗联系起来。质优价廉只是人们的良好愿望,任何一项服务的提供都是需要投入的,不投入或少投入,而又想获得理想回报是违背经济社会发展规律的。
其实,对于公益性的定义无论是国内还是国外,从来就没有过一致的意见或看法,也容易令公众误解。因此,非常有必要对公益性作一个系统的解释。
首先,公益性行为本身必须是有益的。比如就医疗服务而言,并非所有的医疗服务都是有益的,必须对其加以区分。经过30多年的改革开放,我们已经积累了一定的经济基础,目前已经到了增加卫生投入的时机。即使如此,增加国家投入也不能简单回到以往公费医疗的福利时期,发展医疗卫生事业仍然应该充分发挥市场在医疗卫生资源配置过程中的基础性作用。过去30多年来,医疗卫生领域不是因为市场化过头了,恰恰相反是忽视或是限制了市场作用的发挥。长期以来,医疗卫生领域是由政府垄断的,各级政府的卫生主管部门,上到国家卫生部,下至地方卫生厅局,都将医疗卫生系统垄断和独占着,百姓对医疗卫生服务不满意,但没有可替代的选择,只能接受不满意的服务。如果不从制度环境上进行彻底的变革,社会资本进入医疗卫生系统仍将困难重重,民营医院仍将难以生存。政府应该对医疗系统加大投入,但投入的方向和形式应该坚持有益性。
其次,公益性应该坚持多数人受益的原则。政府的责任在于创建一个安全的环境,让百姓可以放心地获得医疗服务,对于公立医院的投入其实并不需要很多。政府的资金应该更多地投入公共卫生服务领域,而不是治疗性服务,因为它符合医疗卫生发展规律且具有低成本高效率的特点,是社会主义中国建立初期医疗卫生发展、卫生条件和健康水平得到显著改善与提高的宝贵经验。然而,我们目前的做法,表面上仍然坚持“预防为主”的方针,而实质上这个方针已经成为一个符号式的口号,医疗卫生系统已经从预防转变到追逐治疗性服务。这种变化是导致今天医疗费用上涨的根本原因。这种现象在世界各国是普遍存在的,是一个全球性问题。我们必须扭转以治疗性服务为主的错误发展理念,将更多的资源转向疾病预防而不是疾病发生后的治疗性服务。只有做到这一点,我们才有可能走出一条避免世界各国面临的健康负担无限膨胀的恶性循环。大家都清楚预防保健的重要性,但依然把大量的经费投入到低效率的治疗性服务,导致医疗费用不断上升。
那么,政府究竟如何让多数人获益?一是合理规划医疗卫生资源,尽量消除医疗卫生配置的不公平性。三级医疗服务网络曾经对我国医疗卫生事业和人民健康水平的改善发挥过重要作用,但其转诊机制多数都名存实亡,加之百姓的医疗卫生需求和认知的盲目性,导致资源使用的不经济,不管大病小病都要看最好的医院和最好的医生,而出现了所谓的“看病难”问题(在多数城市,“看病难”问题是一个结构性问题,大医院人满为患而小医院则利用不足)。因此,要改变当前的医疗资源布局,并对百姓的医疗需求进行合理疏导,“看病难”问题才能迎刃而解,一味增加投入并不是解决“看病难”问题的最佳策略。二是加强监管。良好的市场环境是离不开监管的,政府不应该再直接经营医疗机构,而应将更多的精力用于制定规则和保证规则的执行,这是保障医疗系统公益性的基本前提。近年来,“看病贵”问题的凸显,一方面反映了我国医疗市场中基本供需关系失衡,医疗服务供给相对不足,但更重要的是卫生部门的监管不力或者是缺乏监管,才导致了医疗费用的节节攀高。几年前发生在黑龙江的天价住院费事件,如果当地卫生部门能及时进行干预,是完全可以避免的。在监管问题上的疏漏,不仅仅可以导致费用问题,而且可能造成更严重和可怕的医疗质量问题,而普通百姓是无法对此进行全面衡量的。因此,加强卫生行政部门的监管是广大群众获得可靠医疗保障的前提,政府卫生行政部门应该为民众撑起这把保护伞。同时,政府部门不直接经营医疗机构,才有可能形成公平竞争的环境,才有利于形成多方办医的格局。三是对影响居民健康的重大问题进行预测、监测与评估,及早预报并制定相关的应对策略。自2003年SARS袭击我国以来,应急预案一词语在应对类似健康危机事件时并不鲜见,然而真正能做得好的却屈指可数。而这恰恰是政府的责任,能够为多数百姓带来福祉。
第三,坚持公益性应该以提供那些私人不愿投资而具有明显外部的公共或准公共物品与服务为主。所谓的公共物品或服务,通常是指非竞争性(non-rival)和不具有排他性(non-exclusive)的物品与服务。由于这类物品或服务的溢出效应非常明显,而使得个人与社会的成本或收益存在明显差异,导致私人不愿投资或都想搭别人的便车(free-ride)。在这种情况下,如果缺少相关物品与服务的提供,社会的整体福利就会受到损害。
在医疗卫生领域,疫苗的预防接种就是一个典型的例子。疫苗除了保证个人免除相应疾病侵犯之外,还具有保护群体的作用。但个人没有完全收获所有的收益,从理论上讲,会导致个人投入不足,进而使社会的整体利益受到损害,而政府提供类似服务或产品却可以使多数人受益。而一般的疾病,尤其是那些与不良生活行为方式相关的疾病,如吸烟导致的呼吸系统疾病,个人完全有动机来预防,即使政府不提供,个人也会积极应对,这时政府就没有必要直接介入。
第四,公益性应重点关注社会弱势群体。这一点在慈善性机构中体现得更为明显。当然,我们不希望我国的医疗卫生系统变为慈善机构,但保障社会弱势群体的生存条件是政府的责任,是现代社会人类文明价值的体现,自然也应该成为公益性的重要内容。优先考虑和照顾弱势群体的医疗卫生需求,有助于消除当前日益严重的卫生不公平现象,改善我国的国际形象。2000年的《世界卫生报告》曾对194个成员国的卫生绩效作过一个评价,我国排名第191位,其中一个重要的原因就在于我们缺乏一个合理的制度安排来解决社会弱势群体的基本医疗卫生服务提供。
以上着重从四个方面剖析了公益性的内涵。只有明晰公益性的内涵,公立医院改革的目标才会清晰,才不至于迷失方向。不然,只是想当然地提出一个公益性原则,却不能提出一个具体的框架和参照,是不利于公立医院改革的,而且容易使公立医院改革被社会舆论所裹挟。从以上分析中不难看出,公立医院改革的难点并不在于补偿方案,关键在于如何合理配置医疗卫生资源、如何提高医疗服务的效率、如何保障私人投资不足的医疗卫生服务项目的实施,以及如何满足弱势群体的医疗保障需求。而医疗卫生资源总是有限的,在任何时候,政策目标必须作出选择,必须有所为,更重要的是有所不为。公立医院的公益性绝不能等同于免费医疗,学会理智地放弃会获得更大的收益。
(本文受上海市浦江人才计划资助)
作者单位:复旦大学社会发展与公共政策学院
(责编/张立新)