【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0025－01 【摘要】： 目的 评价无创正压通气救治急性左心衰竭肺水肿的临床疗效。方法 38 例急性左心衰竭患者随机分为治疗组与对照组。治疗组19例，在常规抗心衰治疗基础上联合应用无创正压通气治疗。对照组19例，为常规抗心衰治疗。观察治疗前、治疗后6小时的动脉血氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）、心功能改善情况。结果 两组患者治疗前各指项比较，差异无统计学意义。治疗组治疗后6小时的PaO2、SaO2、PaCO2、HR、RR、BP均较对照组明显改善（P＜0.05）；6小时心功能改善，有效率治疗组较对照组明显增高（P＜0.05）。结论 在充分使用药物治疗心源性肺水肿的基础上，合用无创正压通气治疗，可使肺水肿和心功能迅速改善，并对心衰继发的急性肺损伤有明确的疗效。
【关键词】：急性左心衰肺水肿；无创正压通气；前瞻性随机对比研究
Prospective randomized comparative study of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of acute left heart failure【Abstract】：Objective To evaluation the clinical curative effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in acute left heart failure pneumonedema. Methods Thirty-eight patients with acute left heart failure were randomly divided into two groups. Treatment group: 19 patients were treated by NPPV with traditional drugs. Control group: 19 patients were treated with traditional drugs alone. The changes of clinical symptoms, arterial blood gas indexes (PaO2, PaCO2, SaO2) and HR, RR, BP were evaluated for the efficacy of NPPV. Results The total efficiency rate of treatment group was higher than that of control group patients, and it has statistical means (P
【Key words】： acute left heart failure pneumonedema; noninvasive positive pressure ventilation; prospective randomized comparative study
急性左心衰肺水肿是心血管疾病的危重症，发病率较高，具有较高的病死率。探讨其有效的治疗方法，减少病死率，具有重要的实际临床意义。既往研究的重点在于寻求有效的药物治疗，但是患者的死亡率仍高达15 %～50 %［1］。近年来，无创正压通气技术（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）用于治疗急性肺水肿的情况日益增多。研究结果表明，NPPV不仅可以改善患者的肺水肿和气体交换，同时能改善心功能［2］。本研究是采用前瞻性随机分组对照研究方法，探讨早期无创正压通气治疗急性左心衰竭肺水肿的疗效评价。
1 对象与方法
1.1 病例选择：选取2007年03月～2009年03月于广州市番禺区人民医院重症医学科急性左心衰竭肺水肿住院患者38例。其中男性28例，女性10例；平均年龄（69.2±14.5）岁。合并Ⅰ型呼吸衰竭19例，Ⅱ型呼吸衰竭11例。冠心病（心绞痛）17例，扩张型心肌病6例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏病5例，老年性退行性心脏瓣膜病2例。诱发因素包括：感染、劳累、情绪激动、肾功能衰竭、电解质紊乱及心律失常，另有6例诱因不明。研究病例分组：选取病例随机分治疗组和对照组，每组19例。治疗组为无创正压通气联合常规抗心衰治疗，对照组为常规抗心衰治疗。
1.2 纳入标准：(1) 符合《实用内科学》第12版的急性左心衰竭肺水肿诊断标准的患者［3］；(2) 年龄在18～90岁；(3) 呼吸≥28次/分，或吸氧＞3～5升/分，经皮血氧饱和度（SpO2）＜93%，或呼吸窘迫，神志清醒、气道分泌物少的病人，能较好实施无创通气治疗。
1.3 排除标准：(1) 肺感染、慢性阻塞性肺疾病、肺肿瘤、胸廓创伤、肺挫伤、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、上呼吸道梗阻等原因所致的低氧血症；(2) 神经、肌肉疾病所致的呼吸功能障碍；(3) 休克；(4) 正进行有创通气治疗、昏迷病人；(5) 头面部创伤、头面部皮肤感染或破损；(6) 对面罩材料过敏者。
1.4 治疗方法
1.4.1 治疗组 常规抗心衰：酒精湿化吸氧、半坐卧位、强心、利尿、扩张血管、镇静、平喘等，结合无创正压通气治疗，使用美国伟康公司生产的无创呼吸机，采用持续气道正压通气（CPAP）或双水平正压通气（BiPAP）模式，压力设置为吸气压（IPAP）8～20 cmH2O、呼气压（EPAP）5～10 cmH2O，吸氧分数（FiO2）以维持SpO2 93～95%为准。
1.4.2 对照组 常规抗心衰治疗：酒精湿化吸氧、半坐卧位、强心、利尿、扩张血管、镇静、平喘等。 1.4.3 治疗组和对照组分别于治疗前后及治疗过程中，定时观察咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、心率、呼吸频率、血压、经皮血氧饱和度、神志、体位、心律观察、左室射血分数，心肌酶等相关指标，计算Boston心衰积分。治疗后有效——继续原方案治疗，无效——病情加重，氧合指数小于200，改用气管插管和机械通气治疗。
1.5 治疗标准：(1) 治愈：心功能纠正到Ⅰ级；(2) 好转：心功能改善Ⅰ级以上，而未达Ⅰ级心功能者；(3) 无效：心功能无好转；(4) 有效率：治愈率合并好转率。
1.6 统计学处理 计量数据以均数±标准差表示，治疗前、后比较采用配对 t 检验，两组率比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗前、后症状及有效率比较：38例患者中无死亡病例。治疗成功病例多在无创正压通气开始后30分钟（min）症状明显缓解。治疗组无创正压通气治疗6小时（h）后，治愈率为26.32 %（5/19），有效率为57.89 %（11/19），无效率为15.79 %（3/19）。对照组治疗6 h后，治愈率为10.53%（2/19），有效率为42.11%（8/19），无效率为47.37%（9/19）。治疗组总有效率为84.21%，明显高于对照组（52.64%），且差异有显著性（P＜0.05）。
2.2 治疗前、后临床指标变化：治疗前两组各项指标比较差异无显著性（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗组经治疗后HR、RR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）下降，发绀减轻，肺部啰音减少，治疗前后HR、RR、SBP、DBP差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组治疗后同期相比，治疗组经治疗后HR、RR、SBP、DBP明显低于对照组（P＜0.05）。
2.3 血气分析：与治疗前相比，治疗组通气治疗后PaO2、PaCO2、SaO2指标显著改善（P＜0.05）。与对照组同期相比，治疗组经治疗后PaO2、PaCO2、SaO2指标显著改善（P＜0.05）。
2.4 心功能指标：治疗组经治疗后，心电监护显示患者心率明显减慢（P＜0.05），6例室上性心动过速患者能自行转复为窦性心律；部分ST段下移的患者经治疗后ST 段逐渐恢复；Boston心衰积分明显好转（P＜0.05）；心脏彩色多普勒心功能检测，心脏射血分数（EF）显著提高（P＜0.05）。与对照组治疗后同期相比，治疗组经治疗后，Boston心衰积分指标明显低于对照组，心脏射血分数指标明显高于对照组（P＜0.05）。
3 讨论
大部分急性心源性肺水肿患者可以通过吸氧和药物治疗迅速缓解，但也有部分患者对药物治疗反应较差，发生致命性呼吸衰竭，需要通过气管插管机械通气治疗。由于机械通气会给患者造成创伤痛苦和经济负担，而且容易发生严重的并发症，如喉头水肿、气管损伤、机械通气相关性肺炎等，使用范围受到明显的限制。既往的研究显示，无创通气技术可以减少肺水肿患者的气管插管率［4］。本研究结果显示，无创正压通气治疗有效率明显高于常规抗心衰治疗。Peuelas等［5］研究表明，治疗急性心衰，无创正压通气治疗的患者气管插管率明显低于面罩大流量吸氧的患者。Rusterholtz等［6］用正压通气治疗26例原本需气管插管的患者，其中21例（79%）患者治疗成功而避免了气管插管，5例（21%）患者治疗失败仍需行气管插管。
无创正压通气有两种工作方式：持续气道正压通气和双水平正压通气。Marcelino等［7］进行了BiPAP和CPAP治疗急性心衰的患者临床效果的对比研究，发现接受BiPAP治疗的患者，30分钟内PaCO2、心率、呼吸急促、呼吸困难均有明显的改善，而接受CPAP治疗的患者只有呼吸急促较前改善。BiPAP组气管插管率为7.1%，CPAP组气管插管率为7.3%，两组气管插管率比较差异无显著性。近几年，随着无创正压通气技术的应用日益广泛及不断发展，部分国内、外学者在急性左心衰竭肺水肿早期未达到需气管插管和传统机械通气时合用无创正压通气治疗，达到一定的治疗效果［8,9］。我们的研究结果显示，与对照组同期相比，无创正压通气治疗后PaO2、PaCO2、SaO2。