[摘要] 目的 探讨肾结核的超声诊断，分型及鉴别诊断的价值，减少误诊及漏诊的发生，提高超声诊断肾结核的诊断正确率。方法 对我院近2年60例肾结核患者经手术、实验室检查、影像学检查、病理分析及抗结核治疗。结果 超声诊断率95%。结论 超声可以准确判断肾结核，为临床诊断提供可靠依据，具有方便性、无创性、可重复性等优点。
[关键词] 肾结核； 超声表现； 超声图像
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-358-01
肾结核多继发于其他部位的结核，如肺结核、腰椎结核，肾结核等。其中肾结核90%原发于肺结核，结核杆菌经血行到达肾脏，结核菌最初侵犯肾皮质继而侵犯髓质及乳头，引起组织破坏结核结节向肾盏肾盂侵袭破坏,形成干酪坏死区并继发输尿管病变致不同程度梗阻,为声像图改变的基础；超声表现为在肾内出现形态、大小不同低弱或回声病变区，由于肾结核的声像图表现是随肾结核的病理学演变过程的不同而呈现复杂性和多变性，当遇到既不像典型的肾积水，又不像典型的结石、肿瘤、肾囊肿时，即所谓“四不像”，应想到肾结核的可能。因此了解肾结核的病理学改变，是对肾结核声像图准确分型的基础。肾结核是常见的肾特异性感染，是由结核分支杆菌经血液传播引起，病理特点是有硬化型、干酪空洞型和钙化型之分。肾结核早期超声表现并不明显，病人本身症状也不明显，累及膀胱后，出现尿频、尿急、尿痛等症状，中晚期可出现肾区痛、腰痛等症状，早期实验室检查有脓尿或偶有血尿。脓尿各期的程度不同，超声对肾结核的诊断具有敏感性高、安全，便于定位等。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2009年11月-2011年12月住院的60例肾结核患者进行分析及跟踪随访。男34例，女26例，平均年龄36岁，合并其它结核病有51例。
1.2 检查方法 仪器是FUB-6500型彩色多普勒超声检查仪，探头频率3.5至5MHz，方法：患者取俯卧位，腹部垫上一个枕头，使腰背部拱起，利于超声探查，对背部进行纵向、横向扫查。如果需要穿刺活检，需配备穿刺针，穿刺架等备品。
2 结果
2.1 诊断结果 经手术、实验室检查及抗结核治疗，证实(60例)肾结核的病例中，超声提示为肾结核57例，超声诊断率95%，3例误诊病理中，1例为先天性多发性肾囊肿，1例为肾结石，1例为肾盂积水。其中50例为一侧肾结核，7例为双侧肾结核。3例误诊病例，2例为双侧肾脏病变，其中15例合并胸膜炎。3例合并腰椎结核，39例合并肺结核。
2.2 超声分型 根据典型的声像图特征，结合病理改变及鉴别诊断特点，总结为以下4种类型：1)肾盂肾盏扩张型(积水型)。肾包膜不规则，肾盂肾盏扩张，其内为无回声区，如同肾积水，但积水型肾结核内壁粗糙不整，边缘回声增强，多可见输尿管受累：输尿管增粗，走行僵硬，管腔狭窄，管壁增厚粗糙，回声增强。2)肾内无回声型(结核脓肿型)例。肾包膜不规则，肾实质及肾窦区一个或多个大小不等的无回声区，内有云雾状光点回声，囊壁厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内壁有不均匀的斑片状强回声。3)肾内混合回声型(干酪空洞型)。肾包膜不规则，肾实质内回声杂乱，可见多个无回声区及斑片状或团块状强回声，部分其后方伴声影。4)强回声型(纤维钙化型)。肾包膜不规则，皮质区见多个大小不等、形态不规则的团块状与斑片状强回声，其后伴明显声影。
2.3 肾结核声像图表现 1)扩张回声型即肾盂积脓性，被摸不规则和规则，肾盂扩张，其内呈无回声区，肾实质未见明显改变，本文有8例。2)混合回声型：肾脏增大，肾皮质内可见多少大小不等的不均匀的强回声区和囊性无回声区，其内可伴有光点。本文有21例。3)无回声型：本文26例，实质回声不均匀，其内可见单个或多个囊性无回声区，其内伴有散在光点。4)强回声型：肾完全失去常态，被膜及不规则，实质回声不均匀，肾脏体积缩小，本文2例。5)似结石型：被摸不规则，肾实质回声不均匀，内可见多个大小不等的强回声光团。后方伴声影。本文3例。图像表现见下图：
3 讨论 肾结核有逐年上升的趋势,而且均发病于青壮年，该病进展隐蔽，发现时，肾功能部分或完全丧失，对人们的身体健康危害极大。影像学检查目前仍是主要的诊断手段。由于肾结核的声像图表现是随肾结核的病理学演变过程的不同而呈现复杂多变性，因此，了解肾结核的病理学改变，是对肾结核声像图准确分型的基础。早期肾结核肾脏无明显破坏，声像图可无改变。随着病情的发展，结核结节彼此融合，中心发生坏死，形成肾脓肿，声像图上表现为“囊肿”样改变。此脓肿多不能自行愈合并逐渐扩大，同时，部分结核病变发生纤维化及钙化，因而形成混合回声型改变。当病变累及肾盂肾盏输尿管时，可引起相应部位狭窄和梗阻，最后导致肾积水。晚期，整个病变范围有大量钙盐沉积，声像图上表现为强回声型，是严重肾结核的标志。绝大部分中晚期肾结核可根据其不同的病理发展阶段作出正确的声像图分型诊断。但实际上几种病理变化常混合存在于同一肾脏，声像图变化极多，因此，在超声探测中，如果声像图诊断不能明确，要考虑肾结核。肾结核是泌尿系统常见的一种疾病，目前超声检查室主要的检查方法及诊断手段。肾结核是由结核分支杆菌由原发病灶如肺、关节、骨、淋巴结等，经血液或淋巴途径入肾脏，最早侵犯肾小球毛细血管，形成结核结节，停留在肾皮质内，一但免疫力低下，病变逐渐进展，结核结节融合，坏死，形成干酪样病变然后排出肾盂形成空洞，经肾内淋巴、血液或直接蔓延，累及全肾及泌尿系统的下段。本组60例中，男性占56.7%，女性占43.3%，男性多于女性。临床症状及表现也不一致。症状轻重不一，与所在各期有关，极早发现，早期诊断，早期治疗对肾结核病变意义重大。肾结核声像图随着病情的不断变化，回声也不尽相同。漏诊及误诊的发生使肾结核的鉴别诊断尤为重要。
3.1 当肾结核病呈早期时 超声声像图无明显改变，易被漏诊。
3.2 误诊的原因与鉴别 本组超声检查不符合者3例。其误诊原因分析及鉴别如下：1)早期经验不足，缺乏对肾结核声像图的认识；2)混合型肾结核可出现肾外形增大及团块样回声，易误诊为肾肿瘤。肾肿瘤多有球体感，彩色多普勒(CDFI)超声对鉴别有较大帮助，表现为肿块内血流丰富。而肾结核病变形态多不规则，后方回声轻度增强，内多不易探及血流；3)肾结核钙化时，钙化的强回声团可有结石似的声影，而误诊为肾结石。但肾结核钙化灶多位于肾皮质，且强回声密度多不均匀，部分钙化灶呈斑片状，分布不规则。而肾结石则位于肾盂肾盏内；4)积水型肾结核，当肾盂肾盏壁破坏不明显时，易误诊为肾积水。区别为肾结核时肾盂与肾盏壁增厚粗糙，回声增强。其内部有云雾样点状回声，肾内局部可见不规则的斑点状强回声伴弱声影。病变常可累及输尿管，引起管壁增厚粗糙，回声增强，管腔狭窄及狭窄段以上输尿管扩张。而肾积水常无上述病变；5)脓疡型肾结核有时可误诊为肾囊肿，本组有3例。肾囊肿无回声区常呈圆形，边界清晰，壁薄光滑，其后壁回声增强。脓疡型肾结核为结核性空洞的结果，无回声区形态多不规则，囊壁增厚毛糙，囊内有云雾状光点回声。合并钙化时，囊内壁有不均匀的斑片状强回声。
综上所述，超声在肾结核的诊断上给临床提供了可靠的诊断依据，对愈后及跟踪随访提供方便及快捷的检查方法。
参考文献
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