李永平
（青海省医疗保障局 西宁 810000）
进入新发展阶段，优化调整医保政策，健全防范因病返贫致贫长效机制，巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，已成为医保系统的一项重大政治任务。本文以巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，推进乡村振兴的背景为切入口，总结经验、剖析问题，并结合新时期对医疗保障工作的新要求，提出对策和建议。
三年脱贫攻坚战期间，全国医保工作聚焦建档立卡贫困人口“基本医疗有保障”目标，健全完善多层次、可持续的医疗保障体系，实现建档立卡贫困人口医保全覆盖。2018年—2020年，医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，帮助减轻医疗负担超过3600亿元，帮助近1000万户因病致贫群众脱贫。
2020年10月，党的十九届五中全会通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，提出“实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接”，为新发展阶段特别是“十四五”期间巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接指明了方向，提供了根本遵循。
2021年1月，国家医保局等七部门印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（以下简称《意见》），明确医保脱贫攻坚与乡村振兴衔接的指导思想、工作思路和目标任务。《意见》强调，在脱贫攻坚目标任务完成后，对摆脱贫困的地区在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，统筹完善过渡期和助力乡村振兴战略实施的常态化帮扶政策，扎实推动共同富裕。
全国各级医保部门聚焦重点地区、重点人群、重点疾病，进一步补齐医疗保障短板弱项，全面深化医疗保障制度改革，健全多层次医疗保障体系，为脱贫地区接续推进乡村振兴提供了更加坚实的保障。根据民政部数据，截至2021年底，全国共认定低保边缘人口431万人、支出型困难人口433万人，低保对象、特困人员、易致贫返贫人口等低收入人口5800多万人。据相关机构调查数据显示，在庞大的低收入群体中，40%左右是因病致贫或因残返贫造成的，在现有的医保政策待遇帮扶机制下，这些人群极易因大额医疗费用支出而返贫致贫。因此，在五年过渡期内优化调整医保扶贫政策，全面做好农村医疗保障工作，有效防范因病返贫致贫风险，发挥医保制度优势在巩固拓展脱贫攻坚成果衔接乡村振兴战略中的作用十分必要和迫切。
2021年，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实现开局良好，但也要清醒地看到，巩固拓展脱贫攻坚成果衔接乡村振兴仍存在诸多不容忽视的挑战。
2.1 “三重保障”制度效能发挥不充分
2.1.1 基本医保保障功能存在地区差异。现阶段，我国基本医疗保障制度框架虽然全国统一，但各地有较大自主权，保障范围和具体标准等的决策层次过多。不同地区、不同人群的基本医疗保险保障范围、保障方式、保障水平、保障质量等方面存在较大差异，主要表现为待遇保障、筹资标准不统一以及“叠床架屋”式保障过度，使得地区之间社会成员的基本医疗保障权益不能公平享有。与此同时，基本医疗保险现行法律制度系统性、整体性欠缺的弊病凸显，依法施保、依法治保观念淡薄，无法可依与有法不依并存，执法不力与违法难罚同在，使基本医疗保险促进社会公平的功能缺乏有力的法律保障，进一步加大了不平衡不充分的程度。
2.1.2 大病保险减负机制不健全。一方面，虽然各地起付线、封顶线、报销比例的设计原则和实际水平更加接近，但大病保险在费用范围、支付标准、倾斜待遇等方面与基本医保、医疗救助边界模糊，加之我国多数地区大病保险的保障范围和基本医保目录一致，一些在医保目录外的药品耗材费用等无法报销，大病患者的高额医疗费用风险尚未真正化解，很多困难家庭仍是不堪重负。另一方面，大病保险制度的运行依赖于居民医保结余，存在大病保险筹资不稳定、偿付压力大等实际问题，一些特殊困难人群经大病保险支付后自付费用仍有困难。
2.1.3 医疗救助托底保障能力不足。我国的医疗救助是在综合性社会救助框架下建立和发展的，与医疗保障的主体制度——医疗保险的建立和发展结合不够，救助对象界定有时过多注重患者及家庭收入因素，未能充分统筹考虑参保人所患疾病的特殊性和医疗费用支出结构的复杂性、差异性等因素，致使确定的救助对象范围不广。另外，救助资金缺口较大，当救助对象逐步扩展到低收入人群等因病支出型困难群体，现行医疗救助资金规模难以支撑。“十四五”时期我国每年的医疗救助基金池距离救助所需资金分别还差307亿元、398亿元、502亿元、623亿元、687亿元①数据来源于朱铭来、胡祁《医疗保险和医疗救助保障一体化的若干思考》中的“十四五期间”我国医疗救助兜底保障资金测算结果。。目前多元化医疗救助体系尚未有效形成，与慈善组织衔接不够紧密，对重特大疾病和罕见病的覆盖和保障不足。同时，慈善机构作为社会资源的动员主体，缺乏有效监督，存在各自为战、孤岛式运营的特点，易造成慈善资源重复使用或浪费，未能形成医疗救助有效合力。
2.2 防范因病返贫致贫机制不健全
2.2.1 监测预警覆盖面和精准度有待提升。医保脱贫攻坚任务完成后，因病返贫致贫监测对象范围的确定难度加大，医保扶贫监测工作亟须升级。困难群众中的特困及低保人员数据监测相对准确和固定，基本上可以实现无缝对接，但经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口变动相对频繁，数据获取过程中难免出现漏项和错项，监测预警不够精准。
2.2.2 部门信息共享和协同配合机制不成熟。在确定救助对象方面，低保对象和特困人员由民政部门认定，致贫返贫人口、易致贫人口和突发困难人口等由乡村振兴部门认定。由于部门间信息交换机制尚不健全，往往采取定时推送或拷盘交换的方式实现数据共享，存在人员信息更新不及时问题，一定程度上影响了救助实效。在医疗救助支出户的开设方面，财政部门对新设立账户要求严格，许多地区的医保经办机构没有单独的医疗救助支出账户。同时，基本医保保费征缴职能归属税务部门，规范商业健康保险发展职责在银保监会，医疗机构行业管理职责在卫生健康部门，救助对象由乡村振兴和民政部门认定，待遇落实在医保部门，多部门存在沟通衔接不到位、落实政策不同步等问题。
2.2.3 资金监管模式有待探索。医疗救助资金监管问题相对突出，各地医保部门大都参照统筹基金进行管理，包括合规费用界定、限制性用药、诊疗规范执行等。随着基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算范围的持续扩大，大病保险报销和医疗救助支付的金额如何精确区分，还有待进一步研究。
2.2.4 综合帮扶未形成合力。在亟须完善综合帮扶的大背景下，有效形成“三重保障”制度和社会力量多方参与的帮扶机制还不完善，如大病保险和医疗救助、慈善帮扶等相关领域的衔接机制不健全，慈善组织、商保公司等发挥补充保障作用不明显，实施效果不理想。
2.3 农村医疗健康服务保障不到位
2.3.1 农村医疗卫生服务水平亟待提高。我国部分偏远山区、边境地区、民族地区等乡村医疗卫生工作仍然薄弱，乡村医疗卫生体系发展不平衡不充分问题依然突出，医疗医保医药协同联动不紧、医疗卫生人才不足、运行机制不活等问题尚未得到根本解决。农村医疗服务能力不足，导致转外就医增多，不仅增加医疗卫生费用，还会产生路费、住宿等额外费用。
2.3.2 基层医保经办服务能力不足。现阶段随着医保征缴、医疗救助等新职能的转入，基层一线经办业务量激增，人员力量严重不足，“小马拉大车”的状况未能根本扭转，严重影响经办服务水平。基层医保经办机构管理体制不顺，许多乡镇（街道）、村（社区）医保服务体系尚未建立，业务办理仍集中在县一级，医保服务下沉存在堵点，影响困难群众享受医保待遇。
2.3.3 农民看病就医负担较重。通过对被救助人员在医疗机构产生的医疗费用进行结构性分析发现，部分医疗机构个人负担比例存有较大下降空间，少数医疗机构医务人员存在“过度医疗”现象。此外，虽然全国所有县区都有医疗机构纳入异地就医直接结算系统，但仍有许多异地就医、异地居住人员存在跨省门诊就医结算难的问题，削弱了报销力度，患者经济负担增加。
现阶段，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，坚决防范因病规模性返贫，落实巩固脱贫攻坚期过渡保障政策，可以从以下几个方面开展工作。
3.1 强化“三重制度”
3.1.1 聚焦普惠，发挥基本医保保障功能。在社会保障体系中，基本医疗保险是惠及面最广、所需资金量较大、社会关注度很高的制度，对社会保障体系收入再分配的整体效应有较大的影响。一要落实全民参保计划，对参加居民基本医保个人缴费确有困难的群众给予分类资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。开通医疗救助对象、过渡期内稳定脱贫人口全年参加居民医保缴费绿色通道，进一步扩大参保范围。二要持续完善统一的基本医疗保险制度，将医疗保险基本制度、基本政策和核心标准的决定权进一步向上集中，由国家统一出台，地方不得擅自更改决策或“另立章法”。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策，进而保障实施公平普惠保障，总体提升农村居民基本医疗保障待遇水平。三要有效治理医保扶贫领域过度保障政策，全面对标对表国家政策和标准，合理确定保障水平，坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。
3.1.2 增强大病保险减负功能。我国基本医保“保基本”的目标已经实现，下一步应完善大病保障，根据高额医疗费用负担，实现对大病患者倾斜性“特惠”政策，使更多的医保资源向医疗费用较多的困难群众倾斜。一要继续实施大病保险向困难人口倾斜政策，降低起付线、提高报销比例、取消封顶线，适当提高报销额度、扩大报销范围，确保真正困难的大病患者对大病保险待遇应享尽享。二要做好医保药品目录动态调整，将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品、医疗服务、医用耗材纳入大病支付范围，进一步减轻大病患者的高额医疗费用负担。三要鼓励商业保险机构不断丰富商业健康保险产品和服务，积极推进重特大疾病险、罕见病险等补充医疗保险业务，进一步强化大病保险减负功能。
3.1.3 强化医疗救助托底功能。医疗救助作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，发挥着兜底功能，目前工作的重点要强化医疗救助功能。一要基于国家乡村振兴的宏伟背景和现实要求，在做好低保、特困、易返贫致贫人口等低收入人口救助的同时，延伸覆盖低保边缘家庭、因病支出困难家庭重病患者，进一步科学调整和规范医疗救助对象范围。二要明确救助费用范围，合理确定救助水平，精准分类实施医疗救助政策，着力减轻救助对象医疗费用负担。按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。三要建立财政分担机制，中央、省、市应根据各地经济发展水平及财政状况，明确医疗救助资金年度配套比例，加大医疗救助资金财政预算安排，保障医疗救助托底功能。同时，倾斜支持乡村振兴重点帮扶县，将脱贫攻坚期内地方自行开展的其他保障资金一并纳入医疗救助资金。四要统筹调动慈善救助力量，通过制度规范和政策激励，引导和支持更多以慈善机构为代表的社会组织参与到医疗服务中来，鼓励慈善组织和其他社会组织设立重特大疾病和罕见病救助项目，发挥补充救助作用，化解高额医疗费用风险，让更多困难群众享有更充分的医疗救助服务。同时，完善相关慈善救助监督和信息共享机制，确保慈善机构的捐赠和救助能够让真正需要的困难群众享有。
3.2 健全“六项机制”
3.2.1 完善信息共享机制。重点以信息化建设为依托，将医保、民政、乡村振兴等部门间的信息交换作为重点内容，运用大数据云平台建立部门间的信息交换机制，形成严密的数据交换网络，保障救助对象信息及时、高效、精准交换。
3.2.2 完善动态监测预警机制。强化高额费用支出预警监测，民政、乡村振兴部门依托农村低收入人口监测平台和防返贫监测信息系统，根据家庭经济状况和医疗费用支出情况，重点对经基本医保、大病保险等支付后个人年度费用负担较重的低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口进行风险预警监测，共同做好风险研判和处置，确保风险早发现、早预警、早干预。
3.2.3 完善部门协同机制。医保部门应统筹推进机制建设，公布农村居民大病保险起付线和因病返贫致贫监测指标。财政部门负责做好资金投入保障，积极为医保基金统筹创造条件和便利。民政、乡村振兴部门做好脱贫不稳定且纳入监测范围人员的身份认定和数据信息共享。卫生健康部门不断提高基层医疗卫生服务能力和加强医疗行业管理。各部门在出台政策文件时，要充分征求意见，避免政策不配套造成政策效力抵消、功能减弱等负效应，确保可操作能落实。
3.2.4 完善救助申请机制。畅通低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口以及因病致贫重病患者的医疗救助申请渠道，增强救助时效性。将因意外导致基本生活出现严重困难户纳入医疗救助范围，对其政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用按规定予以救助，防止因病返贫致贫。
3.2.5 完善基金监管机制。对于救助资金监管制度不完善的问题，积极推进医疗救助资金统筹层次与基本医保统筹层次相一致，充分发挥资金共济效益。落实基金精细管理，严禁审核判定资金来源，强化对违规行为打击力度，确保基本医保、大病保险、医疗救助资金在各自专户上安全运行和使用。
3.2.6 完善综合帮扶机制。建立政策顶层设计和工作落实的协同机制，完善基本医保、大病保险、医疗救助和商业保险、慈善帮扶等相关领域的衔接机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，增强改革协同效果，有效防范因病致贫返贫风险。
3.3 落实“五项举措”
3.3.1 促进乡村医疗卫生提档升级。强化医疗卫生资源县域统筹，促进城乡一体化，有效解决资源持续向大城市大医院聚集、乡镇卫生院医疗服务不饱和等问题。协同推进医疗、医保、医药改革，推进紧密型县域医共体建设，优化基层医疗卫生服务供给，突出老年病、慢性病、地方病等监测干预和诊疗防治。完善基层医疗卫生工作者编制、职称、薪资、待遇等政策，破解从业积极性不高、医疗人才不足等问题。加大对国家乡村振兴重点帮扶县等基层医疗的投入，支持“互联网+”医疗服务发展，提升医疗服务利用可及性。
3.3.2 推动基层经办服务提质增速。加强基层医疗保障经办队伍建设，推进服务下沉，加快建立覆盖省、市、县、乡、村的五级医保服务网络。补齐基层医保公共管理服务能力配置短板，完善服务事项清单，规范管理服务规程，做好信息对接、动态标识、资助参保、待遇给付等经办服务。实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。推动基本医保、大病保险和医疗救助服务紧密衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。
3.3.3 推进异地就医结算务实高效。逐步统一医保跨省异地就医直接结算管理政策，完善住院费用跨省直接结算，全力推动门诊费用跨省直接结算。加强跨省异地就医经办服务能力建设，全面实现“一站式”结算。完善各级异地就医事项的业务管理、基金管理和信息管理岗位职责，保障困难群众享受异地就医政策，进一步减轻农村居民经济负担。
3.3.4 确保看病就医成本稳降可控。推进药品和医用耗材集中采购，及时跟进国家组织集采，利用好省级联盟集采平台，持续扩大品种和覆盖面。完善医保支付标准与集采价格协同机制，强化药品耗材价格常态化监管，充分挤压水分，不断减轻群众医药费用负担。全面实施DRG/DIP付费方式改革，抓好医保协议管理、医疗服务质量管理等工作，进一步降低农村居民就医成本。
3.3.5 引导医疗机构合理诊疗。保持打击欺诈骗保高压态势，通过做好智能监控、费用拨付审核以及稽查审核，对开展医疗服务的定点机构实行重点监控，规范医疗服务行为，确保基金安全高效、合理使用。正确引导参保人员和定点医疗机构优先选择纳入医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。
本文重点就过渡期内医疗保障如何巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴给出思考建议，如何更好地发挥医疗保障的作用，尤其是在推动共同富裕的过程中体现二次分配的调节功能，还有待进一步深入研究。
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