XXXXX（单位全称）
工伤认定申请、事故调查报告
一、 企业名称：
XXXX 公司 地址：XXXX 电话：XXXXXXX 二、 经济类型：XXXX 三、事故发生时间：
XXXX 年 XX 月 XX 日 XX：XX 时 四、事故地点：XXXXXXXXXXXXXXXXX。
五、事故类别：XXXX 六、事故原因：XXXX 七、事故严重级别：XXXX 八、伤亡人员情况：
姓名 性别 年龄 文化程度 用工形式 工种 级别 本工种工龄 安全教育情况 伤害部位及伤害程度 损失工作日 备注
九、事故详细经过：
xxx，男（女），xxxx 年 xx 月 xx 日出生，住址xxxxxxxxxxxxxxx （ 与 身 份 证 住 址 一 致 ）， 身 份 证 号xxxxxxxxx，现为我单位职工，担任 xxx 岗位，从事 xxx 工作。经单位调查核实，xxx 受伤害事故情况如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（具体内容应包括：受事故伤害发生的时间、地点、原因、过程及受伤害的程度，受伤害职工当时从事的工作，当时在场人员有哪些，如何送往医院的，由谁送往哪所医院，受伤害部位，医院诊断结果等）。）
十、事故原因分析 1.XXX 在作业过程中，注意力不集中，安全意识不强，没有注意周围环境，瞭望不周……是事故发生的直接原因； 2.安全教育培训不够，作业人员安全意识薄弱，自我保护能力差，也是事故发生的原因之一； 3.…………。
十一、预防事故重复发生的措施：
XXXXX 存在问题，有很大的漏洞。XXXXX 安全防范意识不强，XXXXX，在操作过程中 XXXXX，XXXXX 将采取以下措施（措施的制定根据事故原因而定）：
1.XXXXXXX； 2.XXXXXXX； 3.XXXXXXX； 4.XXXXXXX； 5.…………。
十二、事故责任分析及对责任者的处理意见：
处理意见：（以下为参考，应根据单位具体处理情况撰
写）
1、对事故主要责任人 XXXX 罚款 XXXX 元，记过处分，下岗培训； 2、XXXXX 负有安全领导责任，罚款 XXXX 元，警告处分； 3、XXXXX 负有管理责任，罚款 500 元，警告处分； 4、…………。
十三 、事故调查小组
序号 姓
名 职
务 联系电话 签
字 1
2
3
x
……
……
…… ……
十四、单位意见 根据《工伤保险条例》有关规定，xxx 受伤害的情形符合工伤认定申请条件，经本人申请，用人单位会议研究决定，同意为 xxx 申请工伤认定。
XXXXXXXXXXX 公司
(加盖单位公章)
XXXX 年 XX 月 XX 日