杨凤阁“ 2.23 ”高处 坠落一般生产安全事故
调查报告
2019 年 2 月 23 日 6 时 15 分左右，大连明日环境清洁有限公司所属辽 BJ8865 垃圾运输车跟车人员杨凤阁、张铁柱在位于沙河口区春光街 200 号的大连安地固体废弃物转运有限公司地下一层卸料大厅 3 号泊位进行卸料作业过程中，发生高处坠落，致使杨凤阁死亡，张铁柱轻微伤，直接经济损失 92 万元左右。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等法律法规，沙河口区人民政府成立由区应急局、区总工会、大连市公安沙河口分局等单位及邀请西岗区人民政府派人参加的事故调查组，事故调查组还对事故及相关企业安全生产履行主体责任情况进行了检查。通过现场勘查、调查取证等综合分析，查明了事故发生的经过、原因，最终认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、大连安地固体废弃物转运有限公司（以下简称安地公司），企业类型：有限责任公司；住所：辽宁省大连市沙河口区春光街200 号；法定代表人：吴欣；注册资本：人民币叁仟万元整；成立日期:2009 年 09 月 22 日；经营范围：大连市区内的生活垃圾的收集、运输、压缩和中转运输***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），由大连市市政公用事业服务中心进行行业管理。
2、大连明日环境清洁有限公司 大连明日环境清洁有限公司（以下简称明日公司），企业类型：有限责任公司；住所：辽宁省大连市西岗区北岗街 79 号 208室；法定代表人：周红；注册资本：人民币伍佰伍拾万元整；成立日期:2011 年 04 月 25 日；经营范围：城市道路和生活垃圾经营性清扫、收集及运输服务（凭许可证经营）；市政设施管理；城市市容管理；绿化管理；物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），由西岗区市政公用事业服务中心进行行业管理。
（二）死者杨凤阁情况
死者姓名：杨凤阁，
性别：男，
年龄 59 岁 身份证号：
住址：吉林省舒兰市舒郊乡环城街四方村二社 跟车卸料工杨凤阁是明日公司员工。杨凤阁有教育培训考核记录。
（三）事故发生经过及救援情况 2019 年 2 月 23 日上午 6 时许,明日公司司机蔡永庆与跟车人员杨凤阁、张铁柱，驾驶辽 BJ8865 垃圾运输车驶入安地公司地下一层卸料大厅，停靠在 3 号泊位上，杨凤阁与张铁柱下车开始进行垃圾卸料作业。
与此同时，安地公司司机姜传鹏，驾驶垃圾转运车驶回安地公司地下二层垃圾转运中心，并想将垃圾转运罐放置于 3 号泊位处。由于泊位处有垃圾加上视线昏暗，导致垃圾转运罐后半部被没有放置到 3 号泊位处，而被垃圾转运车顶到垃圾转运罐限位器上，导致罐体倾斜。
6 点 15 分，杨凤阁与张铁柱违规到垃圾转运罐顶部进行开盖操作，由于罐体倾斜，导致罐体倒向地下二层。杨凤阁与张铁柱随罐体坠落（6 米高）。
姜传鹏看到有人坠落，第一时间通知安地公司站长助理李鸣，李鸣通知安地公司站长王永及明日公司车队队长刘永健明日公司有人坠落。明日公司司机蔡永庆听见罐体倒下的声音后，到地下二查看，发现杨凤阁坠落倒地，张铁柱从罐体后走出。随后，蔡永庆拨打 120。7 时许，120 急救车到达现场将杨凤阁与张铁柱送往大连市中心医院进行抢救。
12 点 18 分，经大连市中心医院确认，杨凤阁抢救无效死亡。
二、 事故发生的原因及性质
（一）直接原因分析
杨凤阁、张铁柱违反安地公司禁止随车卸料工靠近泊位的安全规定，进入泊位进行卸料作业；在作业过程中，没有按安全规定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全绳；未仔细观察作业环境，没有发现罐体倾斜，进入 3 号泊位的垃圾转运罐罐顶进行开盖作业，是造成高处坠落事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1、安地公司现场安全生产管理缺失，日常进行卸料作业时对标段垃圾车跟车人员私自下车帮助其进行卸料作业的情况麻木放任。未阻止杨凤阁、张铁柱进入泊位进行作业，默许其未佩戴安全帽，未穿戴安全绳进入泊位进行作业。卸料作业区缺少安全警示标志。安全生产培训和教育存在疏漏。没有完全履行安全生产法定职责，是造成此次事故的重要原因。
2、明日公司未严格履行安全生产管理职责，对违规卸料作业的危险性认识不足，对员工的培训教育效果不好，在明知安地公司禁止随车装卸工进入泊位作业的情况下，默许杨凤阁、张铁柱未佩戴安全帽，未穿戴安全绳进入泊位进行作业，是发生此次事故又一间接原因。
（三）事故性质 经事故调查组调查，认定杨凤阁 “2.23”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
三、对事故责任单位及有关责任人员处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议 1、安地公司现场安全生产管理缺失，日常进行卸料作业时对标段垃圾车跟车人员私自下车帮助其进行卸料作业的情况麻木放任。未阻止杨凤阁、张铁柱进入泊位进行作业，默许其未佩戴安全帽，未穿戴安全绳进入泊位进行作业。卸料作业区缺少安全警示标志。安全生产培训和教育存在疏漏。没有完全履行安全生产法定职责，是造成此次事故的重要原因。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议给予安地公司罚款人民币 24 万元整处理。
2、明日公司未严格履行安全生产管理职责，对违规卸料作业的危险性认识不足，对员工的培训教育效果不好，在明知安地公司禁止随车装卸工进入泊位作业的情况下，默许杨凤阁、张铁柱未佩戴安全帽，未穿戴安全绳进入泊位进行作业，是发生此次事故又一间接原因。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议给予明日公司罚款人民币 20 万元整处理。
（二）对相关人员的处理意见
1、杨凤阁违反安地公司禁止随车卸料工靠近泊位的安全规定，进入泊位进行卸料作业；在作业过程中，没有按安全规定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全绳，未仔细观察作业环境，没有发现罐体倾斜，进入 3 号泊位的垃圾转运罐罐顶进行开盖作业，对事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，故免予追究。
2、李庆伟，安地公司总经理，对本单位的安全生产责任制落实情况监督考核重视不够，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，没有采取有效的管理措施及时发现消除生产安全事故隐患，安全生产教育和培训工作也存在疏漏，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予李庆伟按照上一年年收入百分之三十进行处罚。
3、周萍，明日公司西岗区六标段负责人，对本单位的安全生产责任制落实情况监督考核重视不够，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，没有采取有效的管理措施及时发现消除生产安全事故隐患，安全生产教育和培训工作也存在疏漏，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议给予周萍按照上一年年收入百分之三十进行处罚。
（三）
建议企业处理事故中负有责任的人员
张铁柱，大连明日环境清洁有限公司所属辽 BJ8865 垃圾运输车跟车人员。违反安地公司禁止随车卸料工靠近泊位的安全规定，进入泊位进行卸料作业；在作业过程中，没有按安全规定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全绳，未仔细观察作业环境，没有发现罐体倾斜，进入 3 号泊位的垃圾转运罐罐顶进行开盖作业，对事故发生负直接责任。
依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29 号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”
的规定，建议由明日公司依据公司规定，对张铁柱做出相应处理或处罚，接到事故结案批复后 45 日内，将处理和处罚情况报沙河口区应急管理局。
四、事故防范和整改措施
1、安地公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，切实履行安全生产法定职责，堵塞安全管理漏洞。加强对外来垃圾车及跟车人员的管理，加强对厂区内危险地带警示标识和防护措施的管理，加强对厂区内人员的安全管理，加强对员工的安全教育和培训，杜绝此类事件再次发生。
2、明日公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，切实履行安全生产法定职责，堵塞安全管理漏洞。加强对员工的安全教育和培训，杜绝此类事件再次发生。
五、 事故调查组成员签名：
序号 成员单位 职务 姓名 1
2
3
4
5
六 、 附事故证据材料（事故相关方可向大连市沙河口区应急管理局申请调阅）。
杨凤阁“2.23”高处坠落一般生产安全 事故调查组
2019 年 8 月 1 日