聊城市高中办学督导评估 学 校 自 评 表
学
校
名
称（盖
章）
学 学
校 校
地 地
址 址
学 学
校 校
负 负
责 责
人 人
联 联
系 系
电 电
话 话
自 自
评 评
时 时
间 间
二○
年
月
日
填
表
说
明
1．本表依据《山东省规范化学校建设与管理办法》和《山东省省级规范化学校评估标准与实施细则（试行）》制定。
2．本表是评估专家组现场考察的基础材料，由通过初评或同意申报复评的学校填写，经市教育行政部门认真复核认定。本表所填内容务必真实，并在校内通过一定方式向教职工公示。
3．“学校代码”由市教育行政部门按全省学籍信息统一标准代码填写。
4．表格中所列“年度”均为“学年度”，信息与数据截止日期应为每年的 2 月底或 8 月底。
5．各类数据统计口径，如无特别说明，均按照学年初基层单位报表、年度财务报表的统计口径。表格中涉及到的单位名称应填写全称，不要简写或缩写。
6．填表时，请注意按表格下方 “注”的要求填写；有关栏目填写不下时，可根据需要增加篇幅，但需注意保持表格的统一性和完整性。
7．本表上报电子版，文件名称请以“市”+“县（市、区）”+“学校”命名。
一、学校自评报告
自 评 成 绩 办学条件
分 学校管理
分 素质教育实施 分 办学特色
分
本人已仔细阅读并充分理解本表各栏目内容，完全明白数据不实将会给学校带来不良后果，现郑重确认：本表所填内容真实无误。
校长：
年
月
日
注：自评报告应包括：1．学校概况；2．首次申报验收学校对评估中专家指出的问题的整改情况，申请复评学校，获得省规范化学校称号 5 年来学校发展规划的落实和学校发展取得的新成绩；3．学校常规管理机制的建立、运行以及素质教育实施、教育质量等情况；4．学校今后发展的构想。总字数 3000 字左右。页面不够可加页。
二、自我评价
2 2- -1 1 分项自评表
评估指标 A1、办学条件 自评分数
自我评价结论
自
评
概
述 各项办学条件达到标准情况
主要缺项和问题
改进措施和目标
注：“自我评价结论”填写“合格”“不合格”及主要依据，页面不够可加页。
评估指标 A2、学校管理 自评分数
自我评价结论
自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
评估指标 A3、素质教育实施 自评分数
自我评价结论
自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
评估指标 A4、办学特色 自评分数
自我评价结论
自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
2 2- -2 2 学校自评得分汇总表
一级指标 二级指标 三级指标 分值 自评得分 A1 办学条件 400 分
B1
70 分 C1 10
C2 20
C3 40
B2
120 分 C4 10
C5 10
C6 80
C7 20
B3
50 分 C8 40
C9 10
B4
130 分 C10 35
C11 5
C12 20
C13 10
C14 20
C15 20
C16 20
B5
30 分 C17 30
小
计 400
A2 学校管理 300 分 B6 30 分 C18 10
C19 10
C20 10
B7
40 分 C21 15
C22 15
C23 10
B8
30 分 C24 20
C25 10
B9
70 分 C26 20
C27 10
C28 15
C29 15
C30 10
B10
60 分 C31 10
一级指标 二级指标 三级指标 分值 自评得分 C32 10
C33 10
C34 10
C35 10
C36 10
B11
30 分 C37 8
C38 6
C39 8
C40 8
B12
40 分 C41 20
C42 10
C43 10
小计 300
A3 素质教育实施 300 分 B13
50 分 C44 20
C45 20
C46 10
B14 110 分 C47 20
C48 20
C49 10
C50 10
C51 20
C52 30
B15
40 分 C53 20
C54 20
B16
40 分 C55 20
C56 20
B17
60 分 C57 14
C58 20
C59 14
C60 12
小计 300
A4 办学特色 B18
30 分 C61 30
合
计 1030
A5 附加指标 B19
70 分 C62 C63 70
总
计 1100
三 、自评辅助数据
3 3 — 1
学校奖惩 情况
学校建校时间
曾用校名
学校现行办学体制
联系电话
市 级 规 范 化 学 校 批 准 时 间
初次申报学校省级规范化学校初评时间
复评学校原省级规范化学校批准时间
近 5年 获 奖
情 况 奖 励 名 称
奖 励 时 间 授 奖 部 门
近5年受处罚情况 处罚方式 处罚原因 处罚时间 执 罚 部 门
注：学校现行办学体制填：公办、民办、国有民办。奖惩仅填县（市、区）级以上的项目。
3 3 —2 2
学校 规模
年度 年级 招生计划人数 实际招收人数 班
数 最小班额 最大班额 合计 住宿学生数
学 年 度 高 一
高 二
高 三
合 计
学 年 度 高 一
高 二
高 三
合 计
学 年 度 高 一
高 二
高 三
合 计
学 年 度 高 一
高 二
高 三
合 计
学 年 度 高 一
高 二
高 三
合 计
3 3 —3 3
校级、中层领导班子
干部总数____人，其中博士、硕士生___人，占___%；本科生___人，占___%；大专生___人，占___%；55 岁以上___人，占___%；54-45 岁___人，占___%；44-35 岁___人，占___%；35 岁以下___人，占___%；特级教师 —— 人；高级职称___人，占___%；中级职称___人，占___%；初级职称___人，占___%。
姓 名 性别 职务 年龄 学历 职称 党派 所学专业 任教学科 发表论文论著数量 承担课题数量
注：
“发表论文论著”填写在国家正式出版物公开发表的文章或正式出版的著作数量；“承担课题”填写已经结题的省或国家级科研课题数量。
3 3 —4 4
教师 基本情况
教师总数____人，其中博士、硕士研究生___人，占___%；本科___人，占___%；专科___人，占___%。50 岁以上___人，占___%；49-40 岁___人，占___%；39-30 岁___人，占___%；30 岁以下___人，占___%；外藉教师 —— 人；特级教师 ——— 人；高级职称___人，占___%；中级职称___人，占___%；初级职称___人，占___%；县（市、区）级以上学科带头人（教学能手）
——— 人，市级以上优秀教师 ——— 人；近 3 年发表论文论著教师 ——— 人，占教师总数 ——— %。
骨
干
教
师
一
览
表
学
科
姓 名 性 别 年 龄 学历 职称 周课 时数 任教课程数 高中任 教年限 信息技术能力 发表论文论著数量 荣誉称号或 获奖情况 原始 最后
注：1．骨干教师一览表仅填特级教师、市级以上的学科带头人、教学能手、优秀教师、优秀教育工作者、劳模等。表中“荣誉称号或获奖情况”亦填写相应称号及其获奖情况。2．学历栏中的“原始”是指参加工作时的学历，“最后”是指现已取得的最高学历，包括专科、本科、硕士、博士等。研究生课程班结业的、正在进修的最高学历不填。3．“信息技术能力”指能制作课件，能在课堂教学中熟练操作并运用的能力，填“较强”、“一般”、“较弱”。4．同一学科教师集中填写。外藉教师、校级和中层干部中担任高中教学工作的骨干教师也要填写此表。
3 3- - 5 学校 占地及用房 情况
一 、 建设用地及场地
项
目 用
地
面
积 扣分 学校占地
m2 ， 合
亩
建筑用地
体育用地
绿化用地
生均占地面积
生均建筑面积
田径场
环形周长：
m，直跑道：
m，占地面积
m2
篮球场（片×m2 /片）
片
m 2 /片，总面积
m 2
排球场（片×m2 /片）
片
m 2 /片，总面积
m 2
室外乒乓球区（台）
张
二 、 教学及辅助用房
项
目 单体使用面积 数
量 合计面积 扣分 普通教室
教师休息室
物理实验室/探究室
化学实验室/探究室
生物实验室/探究室
物理实验员室
化学实验员室
生物实验员室
物理准备室
化学准备室
生物准备室
物理仪器室
化学仪器室
生物仪器室
培养室
药品室（化学、生物）
危险品室
计算机室
计算机辅房
计算机资料及工作室
机器人实验室/准备室
语言实验室
音乐室
器乐排练室
琴房及声乐（器）训练室
音乐器材室
舞蹈室
美术室
美术器材室
历史室
地理室
史地资料器材室
通用技术实验室
通用技术器材室
软件制作室
生物园地
地理园地
综合电教室
电教器材室
网络中心
学生阅览室
教师阅览室
电子阅览室
藏书室
心理咨询室
体质测试室
体育活动室（体育馆）
体育器材室
三 、 办公用房
项
目 单体使用面积 数
量 合计面积 扣分 教师办公室
行政办公室
会议接待室
社团办公室
社团活动室
德育展览室
广播室
卫生保健室
传达值班室
总务仓库
修缮管理室
教学用品仓库
文印室
档案室
四 、 生活用房
项
目 单体使用面积 数
量 合计面积 扣分 学生食堂
教师食堂
学生厕所
教师厕所
学生宿舍
单职工宿舍
开水房
配电室
汽车库
锅炉房
浴 室
自行车棚
3 3- -6 6- -1 1 教学仪器及办公设备 情况
教学仪器及办公设备配备情况简介
管理及使用情况概述
项
目 设备总价值（万元）
主要设备缺项 扣
分 1．物理实验仪器设备
2．化学实验仪器设备
3．生物实验仪器设备
4．文科教学设备
5．通用技术器材设备
6．音乐教学器材
7．美术教学器材
8．体育器材
9．卫生保健器材设备
10．探究实验室 实验室数（所）：
物理
，化学
，生物/科学
。
设备价值（万元）：物理
，化学
，生物/科学
。
主要设备缺项：
11．现代教育技术设备 计算机 学生用机 教师用机
台，生机比
台，生机比
校园网
摄像机 ：
台 录音机：
台 照相机：
台 速印一体机：
台 教学设施使用情况 实验室开放情况
物理实验开出率(%)
探究实验室开放情况
化学实验开出率(%)
计算机室开放情况
生物实验开出率(%)
体育活动室开放情况
注：1．“学校仪器及办公设备配备情况”填写达到《山东省普通中小学办学条件标准（试行）》情况及配备套数等，“管理使用情况”填写制度建设及落实情况，专职管理人员配备情况等。2．校园网填写网络中心主要设备、与互联网连接方式、校内节点数。
3 3- -6 6- -2 2 学校图书室（馆）藏书 和利用情况 图
书
报
刊
杂
志
购
置
年
度 藏
书
报刊 杂志 工具书及 教学参考书 教师阅览室座位数 学生阅览室座位数 图书（册）
生均（册）
种类（种）
合计藏书（册）
年 更 新率（%）
（种）
（种）
（个）
（个）
去年以前
今年置购
电子图书总量 合 计
片
G 图
书
馆
开
放
时
间
和
图
书
流
通
情
况
项 目 图
书
馆 阅
览
室 开 放 时 间 （小时/天）
流 通 量 （册/生.学期）
开 放 时 间 （小时/天）
流 通 量 （阅览人次/学期）
学年
注：“年更新率” “合计”栏填写年更新率平均值，硬盘电子图书按实际收录书的数量计，光盘电子图书按每片折合图书 15 册计入合计藏书总量（但不计入生均图书量），无电子阅览室的学校，电子图书不计入合计藏书总量。
3 3- -7 7- -1 1 教师 培训 基本情况
项
目 数
量 项
目 数
量
出国进修（人）
学校组织专题培训（次）
在职读研（人）
请校外专家来校讲学（人次）
参加本科自考或函授（人）
近五年平均年培训经费 （ 万元）
培训班学习（人）
占当年公用经费总额比例（%）
3 3- -7 7- -2 2
教师参加 校外培训 情况
姓 名 培 训 方 式 授 课 学 校 培 训 内 容 起 讫 时 间
3 3- -7 7- -3 3
校本培训 情况
培 训 内 容 起 讫 时 间 培 训 范 围 参 加 人 数
3 3 —7 7- -4 4
培训经费
年
度 教师数 教师工资总额 培
训
经
费 总 计 占公用经费总额% 师均（元）
3 3 —8 8
校本 课程开发 情况
课程名称 教材编写 时间 本校编写人员 已使用 年
限 字数 采用学校
3 3 —9 9
选修课程
学年度：
高一选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门；高二选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门； 高三选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门
学年度：
高一选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门；高二选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门； 高三选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门
学年度：
高一选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门；高二选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门； 高三选修Ⅰ
门，选修Ⅱ
门
执教者 年 级 课 程 名 称 周课时 学生人数 是 否 有 至 今 已 开设几年 大纲 教材
年度
年度
年度
3 3 — 10 地方、学校 课程 及综合实践课 程开设情况
学年度：
学校课程开设科类：
等
门； 综合实践开设项目：
等
门。
学年度：
学校课程开设科类：
等
门； 综合实践开设项目：
等
门。
学年度：
学校课程开设科类：
等
门； 综合实践开设项目：
等
门。
注：本表只填写实际开设课程名称，开设的劳动技术项目填在综合实践类中。
3 3 — 11
教科研课题
课 题 名 称 课 题 组 成 员 审 批 部 门 起 讫 时 间 鉴 定 时 间 负责人 本校成员
注：请先按立项时间，再按课题的级别由高到低依次填写。
3 3 —1 12 2
优质 示范、观摩课及学术讲座
姓
名 任教年级 任 教 学 科 优质课、示范、观摩课 学 术 讲 座 听课人数 开课范围 开课 时间 举办部门 讲
座 主
题 听课人数 讲座范围 讲座 时间 举办部门
注：仅填县（市、区）级以上举办的项目。
3 3 —1 13 3
教师发表论文、出版著作情况
发表论文
篇，其中在全国核心期刊上发表的
篇；出版著作
部。
作
者 篇 名 或 书 名
发表或出版时间 报刊名或出版社 刊号或书号
注：1．填写近 3 年在国家正式出版物公开发表的文章或正式出版的著作。
2．论文先按年度、再按教师的姓名依次填写；同一学科的教师集中填写。
3．只填写作为第一作者的论文或著作。
3 3 —1 14 4
学业水平测试
届次 招生人数 信息技术考试 学业水平考试 参加人数 优秀率 合格率 参加人数 优秀率 合格率
级
级
级
注：学业水平合格率含省级补考。
3 3 —1 15 5
体育艺术比赛 、科技小 发明制作 获奖情况
________年，获国际级奖_____人，国家级奖_____人，省级奖_____人，市级奖______人， ________年，获国际级奖_____人，国家级奖_____人，省级奖_____人，市级奖______人， ________年，获国际级奖_____人，国家级奖_____人，省级奖_____人，市级奖______人， 名
称 获 奖 者 获 奖 时 间 授 奖 部 门 辅 导 教 师
注：只填写高中学生参加由县（市、区）以上教育行政部门主办的比赛或竞赛的获奖情况，先按时间顺序再按项目和学生姓名依次填写。
3 3 —1 16 6
《 国家 学生体质健康标准》 达标 和近视眼防治 情况
年 度 年 级 人
数 体质健康达标率% 近 视 率% 及格率 良好率 优秀率 年 高 一
高 二
高 三
合 计
年 高 一
高 二
高 三
合 计
年 高 一
高 二
高 三
合 计
学生体质变化对比 体质达标及格率% 前年 去年 今年 体质达标良好率% 前年 去年 今年 体质达标优秀率% 前年 去年 今年 全校 近视率% 前年 去年 今年 3 3 —1 17 7
学生体育、艺术团队及传统项目
注：填写以高中学生为主的团队和体育传统项目。
名
称 人数 负责人 获奖情况 成立时间 活动时间
其中经省、市教育和体育行政部门批准的体育后备人才试点校和传统项目名称：
四 、学校发展规划及 特色建设 报告
五 、 市教育局布置的专项工作落实
一、构建和谐的师生关系研究活动：
二、师德师风教育活动：