营养科
4.23.1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。
4.23.1.1 设 营 养 科（室），并配备 与 其 规 模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。
营养科负责 管理组 【C】营养科 1.设置营养科（室）。
2.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。
3.营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。
4.营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。
5.有各级各类人员岗位职责。
6.各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。
1.执业许可证 2.人员配备一览表； 3.营养专业执业医师证书 4.营养执业护士证书 5.各级各类人员岗位职责 6.现场提问 【 查阅资料】（时限为 1 个年度）
1.查看医院设置营养科（室）相关文件 2.科室工作人员一览表（专业、技术职称、执业资质、从事专业年限）； 3.科室内部设置一览表。
4.医院制订的营养科（室）各岗位职责与资质要求。
5.相关培训资料。
【B】符合“C”，并营养科 1.营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。
2.临床营养专业人员与床位比不少于 1∶200。
3.营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。
4.科室负责人应具备营养专业或医 【 现场核查】
1.核查营养专业人员与床位数之比≥1:200；营养医师占科室专业人员比例≥50%。
2.核查科主任的技术职称与专业学历。
学专业学历背景及副主任医师以上职称。
【A】符合“B”，并营养科 1.营养食堂有 A 级资质证书。
2.医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。
3.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。
【 现场 核查】
1.核查营养食堂有 A 级资质证书。
2.核查肠外营养配置室及相关的工作记录。
3.核查科主任主任医师（教授）职称，及是否担任省级及以上专科协会常委。
4.23.1.2 开展临床营养工作。
营养科负责 管理组 【C】营养科 1.有满足营养门诊工作的基本设施。
2.肠内营养配制室具备相应工作条件。
3.开展营养风险筛查和营养评定。
4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。
【 查阅资料】（时限为 1 个年度）
1.查看营养门诊工作室设施一览表。
2.开展营养风险筛查和营养评定工作手册、记录。
3.治疗膳食配制部门分区示意图，及设施设备一览表。
4.肠内营养制剂品种清单。
【B】符合“C”，并营养科
1.营养门诊每周不少于 5 个单元。
2.肠内营养制剂的应用种类不少于10 种。
【 现场核查】
1.核查营养门诊派班表及接诊患者登记本。
2.核查肠内营养配置室，其工作条件符合相关要求。3.核查治疗膳食配制场地与设施设备。
【A】符合“B”，并营养科 1.开设社区营养门诊。
2.与临床科室合作开展专科营养门 【 跟踪核实】
1.核实社区营养门诊情况。
2.了解专科营养门诊情况。
诊。
3.开设健康体检营养咨询服务。
3.了解健康体检营养咨询服务的情况。追踪以上服务项目的服务内容与质量，评价是否达到预期的目的。
4.23.1.3 营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。
营养科负责 管理组 【C】
1.各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。
2.监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。
3.若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
4.对各级人员进行岗位培训。
【 查阅资料】（时限为 1 个年度）
1.查看医院制订的营养科（室）相关规章制度。
2.查看营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度。
3.查看对外包服务供应商资质审查资料。
4.查看营养食堂食品操作（准备、处理、储存、运送）标准与程序。
5.有关监督机构对营养食堂场所卫生条件的评估报告。
6.相关培训资料
【B】符合“C”，并 1.制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。
2.配送食品有保温措施，在盛装后能在 40 分钟内送至病房。
3.若用统一餐具，能在病人用餐后30 分钟内回收餐具撤离病房。
4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。
【 现场核查】
1.核查食品配送保温设施是否达到相关要求。
2.核查餐具清理与消毒效果是否达到相关标准。
3.核查食物残渣的处理情况，符合有关规定。
【A】符合“B”，并 有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。
【 跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所提出的整改意见（1条），追踪督促整改、整改效果复核的情况。评价整改的效果是否达到目的。
4.23.2 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
4.23.2.1 医 院 现 行 的规章制度,有“ 住 院 患 者的 各 类 膳 食的 适 应 证 和膳 食 应 用 原则”。
营养科负责 管理组 【C】
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【 查阅资料】（时限为 1 个年度）
1.查看制订的“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”（以下简称“应用原则”）。
2.查看编印的“应用原则”指导手册。
1.科室定期对“应用原则”效果的评价。
【B】符合“C”，并
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。
【 现场核查】抽查 2 个病区向患者免费发放的“应用原则”指导手册。
【A】符合“B”，并 有独特的治疗膳食种类及制备技术。
【 跟踪核实】从科室定期对“应用原则”效果的评价报告中，抽取对住院患者各类膳食适应证和膳食应用原则执行中存在的问题（1 项），评价是否提出了改进的措施，是否有改进效果评估。
【 现场核查】核查所提供的独特治疗膳食种类及相关制备技术。
4.23.2.2 【C】
【 查阅资料】（时限为 1 个年度）
住 院 医 师 遵循规章制度,执 行 膳 食 医嘱。
营养科负责 管理组 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
1.查看临床科室(2 个)相关疾病的膳食医嘱。
2.医院制订的膳食医嘱执行路径（查看糖尿病、高血压的）。3.查看相关评价报告。
【B】符合“C”，并
有完整明晰的膳食医嘱执行路径。
【 访谈调查】询问临床医师（1名），了解对膳食医嘱执行路径的知晓度，知晓率 100%。
【 现场核查】抽查病区（1 个）膳食医嘱与膳食执行路径符合度，符合率 100%。
【A】符合“B”，并 有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。
【 跟踪核实】从科室对重点病房治疗膳食医嘱的效果评价报告中，抽取 1 个事例作为案例，追踪治疗膳食医嘱的依从性与执行情况，评估膳食医嘱科学性、可操作性、依从性。
4.23.3 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
4.23.3.1 对 住 院 患 者实 施 营 养 评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写 基 本 规 范【C】
1.营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录,。
2.对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。
3.提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。
【 查阅资料】
（时限为1个年度）。
1.医院制订的营养医师定期查房，参与临床病历讨论制度。
2.查看特殊、疑难、危重及大手术患者营养会诊的记录（1 例）。
3.查看为营养不良/营养失衡患者制订的营养支持方案（1 例）。
4.查看重点患者营养病历记录
（试行）》的要 求 进 行 记录。
营养科负责 管理组 4.按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。
（1 例）。
【B】符合“C”，并 有营养科与临床各科的协作机制。
【 跟踪核实】科室提供案例说明，科室与临床各科协作，提高对患者营养支持能力与水平，取得一定效果。
【A】符合“B”，并 有重点病房进行营养风险筛查。
【 现场核查】抽查重点病区（1个），核查对患者营养风险进行筛查的效果。
4.23.4 开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。
4.23.4.1 为住 院 患 者 提供 适 合 其 病情 治 疗 需 要的膳食，住院患 者 治 疗 膳食 就 餐 率 ≥80%以上。
营养科负责 管理组 【C】
1.能提供各种诊断及治疗膳食服务。
2.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。
3.进行营养与健康宣传教育服务。
4.在出院时提供膳食营养指导。
5.为临床医护人员提供临床营养学信息。
6.与临床医护人员进行良好的沟通。
【 查阅资料】
（时限为1个年度）。
1.科室提供各种诊断及治疗膳食服务项目清单。
1.科室开展营养与健康宣传教育的资料。
2.为出院患者提供膳食营养指导的记录。
3.对临床医护人员进行临床营养学培训的资料。
【B】符合“C”，并 1.有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。
2.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。
3.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以 【 跟踪核实】从科室召开临床医务人员和患者、家属座谈会的资料中，抽取汇总的意见与建议（1条）追踪其落实情况，是否达到预期的效果。
【 现场核查】抽查住院患者治疗膳食定餐情况（1 天），治疗膳食
上。
就餐率≥60%。
【A】符合“B”，并 1.有持续性的改进措施。
2.住院患者治疗膳食的就餐率≥80%。
【 现场核查】抽查住院患者治疗膳食定餐情况（1 天），治疗膳食就餐率≥80%。
4.23.5 科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.23.5.1
科 室 有 质 量管 理 小 组 或专 人 负 责 质量管理，开展质 量 与 安 全管理。
营养科负责
管理组 【C】
1.科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。
2.有明确的质量与安全指标。
【 查阅资料】（时限为 1 个年度）
1.医院组建科室质量与安全管理小组的文件，明确组成人员、工作职责。
2.抽查质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。
3.科室质量评价指标与开展质量与安全评价记录。（结合4.5.7.1 的内容进行考核）
【B】符合“C”，并 科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。
【 跟踪核实】科室提供案例说明，科室运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作。
【A】符合“B”，并 根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高。
【 现场核查】采用问卷调查的方式，测评临床科室医务人员和住院患者（各 10 名）对营养科工作满意度，满意率≥90%。