部门安全工作月度自查表 序号 自查内容 自查结果
职业安全卫生网络是否及时调整并上报？
部门职业安全卫生管理制度是否健全，是否严格执行，有无内部考核记录?
部门安全生产责任制是否进行了分解，是否做到人人有责，一岗双责？
是否层层签订了职业安全卫生责任书？
部门职业安全卫生责任书完成情况是否进行了自查，并及时上报生产安全部？
部门领导是否组织并参加部门安全检查，发现问题是否及时落实了整改，检查结果是否按时上报？
部门安全生产工作是否与生产经营工作做到“五同时”，记录是否符合要求？
部门各种安全教育培训是否及时，特种作业人员是否持有效证件上岗，教育记录是否符合要求？
部门及安全教育培训教案是否文本化，并及时补充完善？
职工安全卫生防护用品是否按规定穿戴，职工对防护用品的质量有何意见？
各工种、各类设备安全操作规程是否齐全，是否需要完善，需要补充完善的条款或设备？
各工种现场禁止行为是否齐全，是否需要补充完善，需要补充的条款？
部门应急预案是否现行有效，如果要修订何时完成？
部门职工应急知识培训有无计划，完成情况，如何保证做到人人会报警、会逃生、会使用身边的灭火器材？
有应急预案的部门是否有应急演练计划，应急物资是否齐全有效（含灭火器材），应急队伍是否落实？
公司年度职业安全卫生工作计划中与部门相关的有几项，完成情况，记录是否规范？
安全防护装置是否完好有效，职业病防治设施（抽风除尘设备设施）是否定期维护保养，维护保养记录是否符合要求？
化学危险品是否按规定领用存放，废液是否及时上交物资供应部？
有危险点的部门，各级责任人检查是否及时，记录是否规范，发现问题是否及时整改落实解决？
有特种设备的部门，是否按规定进行管理？
各类气瓶是否有防倾倒措施，各类安全附件是否齐全？
是否针对部门职业安全卫生指标制定了安全管理措施，并有文本？
其他安全质量标准化工作是否得到落实？
部门领导签字：
检查人：
部门职业安全卫生目标管理责任书季度自查表 序号 检查内容 指标 完成情况 1 重伤以上事故 0
2 轻伤事故、中毒事故、中暑事故 0，机械制造部 1
3 火灾事故 0
4 安全质量标准化工作 应完成项数
5 “五同时”执行情况，查看记录 每月不少于一次
6 “三同时”项目安全评审率 100%
7 购入的化学危险品必须有产品说明书（物资供应部）
8 购入的化学危险品必须有标识（物资供应部）
9 全员安全教育率 100% 应教育人数
10 三级安全教育率 100% 应教育人数
11 变换工种安全教育率 应教育人数
12 复工安全教育率 应教育人数
13 特种作业人员持证率 应持证人数
14 安全工作计划完成项数 本季度相关项数
15 危险点管理 检查及时，记录规范，现场定员定量执行严格
16 化学危险品管理，符合定量要求 现场定量数
17 应急演练 每年不少于 1 次
18 应急知识培训做到人人“会报警、会逃生、会使用身边的灭火器材” 部门人数
部门领导签字：
检查人：