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长期护理保险评估量表（自评）
申请人姓名：
代理人姓名及关系：
人员身份：
□在职□退休□居民 病情描述及诊断：
项目
选项
评估标准
1、进食 （指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程）
较大和完全依赖
需部分帮助（夹菜、盛饭）
全面自理 2、穿衣 （指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）
依赖
需一半帮助
自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）
3、控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
偶尔失禁
能控制 4、控制大便
昏迷或失禁
偶尔失禁
能控制 5、如厕 (包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水)
依赖
需部分帮助
自理 6、行走
不能走
在轮椅上独立行动
需 1 人帮助（体力或语言督导）
独自步行（可用辅助器具）
7、洗澡
依赖
自理 8、梳洗修饰 (指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等)
依赖
自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）
9、床椅转移
完全依赖别人
需大量帮助（2 人），能坐
需小量帮助（1 人），或监护
自理 10、上下楼梯
不能
需帮助
自理 合计
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长期护理保险评估量表 经办机构（公章）：
初步测评人员签名：
初步评估时间:
年 月 日 患者姓名
个人编号
人员身份 在职退休居民 病情描述及诊断
项目 评估标准 分值标准 评分 初步测评得分 复核测评得分 1、进食 较大和完全依赖 0
需部分帮助（夹菜、盛饭）
5
全面自理 10
2、穿衣 依赖 0
需一半帮助 5
自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）
10
3、控制小便 失禁或昏迷或需他人导尿 0
偶尔失禁（＜1 次／24 小时；＞1 次／周\）
5
能控制 10
4、控制大便 昏迷或失禁 0
偶尔失禁（每周〈1 次〉 5
能控制 10
5、如厕 依赖 0
需部分帮助 5
自理 10
6、行走 不能走 0
在轮椅上独立行动 5
需 1 人帮助（体力或语言督导）
10
独自步行（可用辅助器具）
15
7、洗澡 依赖 0
自理 5
8、梳洗修饰 依赖 0
自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）
5
9、床椅转移 完全依赖别人 0
需大量帮助（2 人），能坐 5
需小量帮助（1 人），或监护 10
自理 15
10、上下楼梯 不能 0
需帮助 5
自理 10
合计 100
经办复核意见 同意 不同意 经办复核时间
评估人员签名
注：1.此量表满分为 100 分。总分低于 40 分（含）的评估为重度失能，41 分到 59 分的为中度失能；高于 60分的为轻度失能。
2.参保人员对评估结果有异议的，可在收到通知单 5 个工作日内，以书面方式向委托经办机构提出再次评估申请。委托经办机构自接到评估申请 10 个工作日内安排工作人员进行现场复核。第二次复评意见为最终意见。
3.本表一式两份，定点护理机构和委托经办机构各一份。