基本医疗保险协议定点零售药店自评表

　单位名称：

　地址：

　序号评定项目分值相关证明材料及量化评分标准自评分核查情况 1 经营资格登记申请定点零售药店须依法登记注册，取得药店经营资格。

　2 《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份；《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件各一份。

　 2 劳动用工社保情况申请定点零售药店须依法参加社会保险，与药店从业人员签订劳动合同。药店从业人员须自签订劳动合同之日起按规定参加社会保险。

　5 零售药店工作人员花名册及社保参保证明，退休返聘人员需提供聘用合同一份。

　 3 经营规范情况零售药店自提出申请医疗保险协议定点之日起前 1 年内无相关部门行政处罚记录；同一法人主体或同一法定代表人中的相应零售药店两年内无因违规被终止医疗保险服务协议记录；连锁药店 1 年内无违规被终止医疗保险服务协议记录。

　3 申请单位承诺，如有隐瞒，取消其两年内申请资格。

　 4 经营管理经营年限取得经营资格后营业年限 10 1 年（含）以上，得 10 分；满 3 个月不足 1年，得 5 分；不足 3 个月不得分。

　 5 经营场所营业场所建筑面积（不含办公、仓库和其它非药品经营用房）应当达到 60 平方米（含）以上（以上所述建筑面积构成应是整体面积，以房产证标注为准），其中医药营业使用面积不少于 50%。场所使用权从递交申请资料之日起剩余时间在二年以上。

　15 零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份。

　 7 从业人员管理配备 2 名以上具有药师职称的药学专业技术人员，其中注册执业药师（执业中药师）至少 1 名，经营范围中有中药饮片配方的，应配备注册执业中药师。药学专业技术人员不得在其他医保服务机构兼职。

　5 药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料的原件及复印件各一份。

　 8 经营范围申请定点零售药店，其经营内容应为药品、医疗器械、消毒用品等医、药用品，不得兼营日用品、食品等物品。

　10 如有兼营日用品、食品等物品的不得分。

　9 制度管理 1.制定明确、有效的医保管理制度，配备专门的医保管理人员；2.建立完善的财务管理制度，配备专（兼）职财务管理人员，按照会计制度规定，记账付账，做到记账准确、账目清楚。

　10 内部制度完善，配备专职人员，台账齐全的，得 10 分；无专职人员，台账不全的酌情扣分。

　 10 药品管理药品配备医保目录内药品种类占全部配备的药品种类比例不低于 50%（不包括中药饮片）

　5 药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供），现场抽样备查。

　 11 销售规范设置专供医保服务的区域和结算窗口、基本医疗保险药品与自费药品分类管理，药品明码标价。

　5 现场查验

　 12 管理规范建立完善的药品质量管理体系和管理制度、操作规程，各项规范符合 GSP 要求，确保药品质量。建立外配处方管理制度，有审方、配方、复核程序。

　5 处方药实行登记备案登记记录和书面的管理岗位设置及管理制度，现场抽样备查。

　 13 进销存管理按照药品监管法规要求，建立药品追溯系统；有完整的药品进、销、存管理机制，所有进销存数据输入与原始票据一致，内容规范真实，资料索取及时有效，同时至少保留数据可查 1 年以上。

　10 购进（配送）、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况，现场抽样备查。

　 14 药品管理设施设备设施设备必须符合药品验收储存养护等规范要求 5 现场查验。

　 15 信息管理信息系统安装、使用医疗机构专业管理信息软件，具备与医疗保险信息系统标准接入条件 5 现场查验。

　结算视频监控安装结算窗口安装监控设备并保留至少 2 个月以上影像资料备查。

　5 现场查验。

　分值合计 100

　备注：本表第 1、2、3、4、5、7、12、13、15 项为必得分项。

　申请单位法人（签章）：

　申请单位（签章）：

　年

　月