学校食堂食品安全自查表
检查时间：
检查人（签字）：
检查项目 检查内容 是 否
食品安全
管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康
管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料,从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票
落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗
消毒情况
消毒池与其他水池分开使用
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
加工制作
管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉污染
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添
加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境
卫生情况 加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生,环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存情况 原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际自行添
加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
学校食堂现场检查表
食堂名称：
食堂地址：
学位类型：□大学 □高职高专 □中职学校 □中学 □小学
□幼儿园 负责人：
联系电话：
检查
项目 检查内容 是 否
食品安全管理 建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制
有健全的学校食品安全管理机构
有专职食品安全管理人员
落实了食品安全责任制度，明确了各环节、各岗位从业人员的责任
开展经常性食品安全工作检查并有记录
制定学校对外承包食堂准入要求
将保证食品安全作为承包合同的重要内容
督促承包人落实食品安全责任和各项食品安全管理制度
许可 情况 食品经营许可证(餐饮服务许可证)在有效期内
未超出许可经营范围
没有转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为
食堂 环境 环境定期清洁，保持良好
具有消除老鼠、蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件的防护措施
具有足够的通风、排烟设施
与厕所等污染源的距离在规定范围内
检查
项目 检查内容 是 否
健康管理及培训 建立了从业人员健康管理制度
从业人员均持有效的健康证明上岗
未发现患有有碍食品安全疾病的从业人员加工直接入口食品
开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握食品安全基本知识
落实索证索票制度 采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品进货查验、索证索票
不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品
食用油脂、散装食品、一次性餐饮盛具、筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度
库存食品未超过保质期限，原料贮存符合相关要求
清洗 消毒 配备了有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要
设立了专用餐饮具保洁设施(柜)
消毒池与其他水池未混用
消毒人员掌握基本消毒知识
餐饮具消毒符合相关要求
食品加工制作管理 没有使用超过保质期、腐败变质等影响食品安全的食品
生熟食品未存在交叉污染
加工制作的食品能够做到烧熟煮透
具有留样设备，留样设备正常运转，按规定留样
存放时间超过 2 小时的食品食用前经过充分加热
使用食品添加剂情况 食品添加剂使用符合国家有关规定
达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜存放要求
检查时间：
检查人（签字）：
2018 年全省学校卫生与健康监督检查(自查)表 学校名称（盖章）：
单位负责人签名：
地址：
联系电话：
检查项目
检查内容
检查（自查）情况
备注
突 发 公 共卫 生 事 件管理
建立以校长为第一人责任制度 是□ 否□
建立突发公共卫生事件应急处理小组 是□ 否□
建立学校突发公共卫生事件应急处理预案 是□ 否□
建立突发公共卫生事件报告制度 是□ 否□
有专职或者兼职报告人 有□ 无□
传 染 病 预防 控 制 管理 有校长为第一责任人的传染病预防控制小组 有□ 无□
有传染病疫情报告制度 有□ 无□
有专人负责疫情报告 有□ 无□
有晨检制度 有□ 无□
有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课检查制度 有□ 无□
有新生入学接种卡、证查验制度 有□ 无□
寄宿制或者 600 名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人员；600 名以下非寄宿学校配备保健教师或者卫生专业技术人员 有□ 无□
寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校视规模设卫生室或者保健室 有□ 无□
常 见 病 与多 发 病 管理 建立学生健康体检档案 是□ 否□
建立体检异常学生登记记录 是□ 否□
建立体检结果向家长反馈制度 是□ 否□
制定学生常见病与多发病防治计划、措施 是□ 否□
每年实施 1 次学生健康体检 是□ 否□
定期（每学期 1 次）开展健康生活方式、营养和慢性病预防知识教育和宣传活动 是□ 否□
校医院、卫生所、卫生室、医务室有《医疗机构执业许可证》 有□ 无□
生 活 饮 用水 卫 生 管理 集中式供水依法取得卫生许可证 有□ 无□
二次供水蓄水设施定期清洗、消毒 是□ 否□
分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行 有□ 无□
建立供水卫生管理制度 是□ 否□
涉水产品符合相关卫生要求 是□ 否□
配备专（兼）职供水人员 是□ 否□
每年一次水质检测报告
有□ 无□
二次供水检测项目齐全（必测项目：色度、浊度、臭和味及肉眼可见物、pH 值、大肠菌群、细菌总数、消毒剂余量）
自建集中式供水单位、分质供水单位检测项目齐全（浑浊度、色度、肉眼可见物、耗氧量(CODMn 法)、细菌总数、总大肠菌群、消毒剂指标（按实际使用的消毒剂情况确定）
是□ 否□
供水人员持健康证明上岗 是□ 否□
供应饮用水符合卫生要求 是□ 否□
教室环境管理 课桌椅 每间教室最少设 2 种不同型号的课桌椅 是□ 否□
每人一席 是□ 否□
黑板 无破损 是□ 否□
无眩光 是□ 否□
教室采光 教室墙壁和顶棚为保色或者浅色，窗户为无色透明玻璃 是□ 否□
单侧采光光线应从座位左侧入，双侧采光窗应设在左侧 是□ 否□
教室照明 灯管垂直黑板 是□ 否□
控照式灯具，不宜用裸灯 是□ 否□
微小气候 教室应设有通气窗 是□ 否□
噪声 教室不受音乐室等外界干扰 是□ 否□
有效的教学环境卫生检测报告 有□ 无□
生活环境卫生管理 厕所 教学楼每层设厕所，室内厕所有吸收设备 是□ 否□
独立设置的厕所与生活饮用水水源和食堂相距 30 米以上 是□ 否□
无蝇、蛆 有□ 无□
每蹲位≤40 人
（男生）
是□ 否□
每蹲位≤13 人
（女生）
是□ 否□
0.6m 长小便槽≤20 人（或 20 人设 1 个小便斗）
是□ 否□
小学厕所蹲位宽度≤18cm 是□ 否□
学生 宿舍 男女宿舍分区或分单元布置 是□ 否□
保证学生一人一床 是□ 否□
保证通风良好 是□ 否□
宿舍内设有厕所，盥洗设施 是□ 否□
有卫生管理制度 有□ 无□
公共场所卫生管理 公共 浴池 依法取得卫生许可证 是□ 否□
从业人员有健康证明 有□ 无□
有浴室卫生消毒制度 有□ 无□
检测报告有效 是□ 否□
监测频率（1 次以上/年）
是□ 否□
游泳馆 依法取得卫生许可证 是□ 否□
建立健全卫生管理制度 有□ 无□
游泳场所的通道及卫生设施应定期消毒、保持清洁、无异味 是□ 否□
监测频率符合规定（1 次以上/年）
是□ 否□
检查人：
检查时间：
年
月
日
2018 年全省托幼机构卫生与健康监督检查（自查）表
托幼机构名称（盖章）：
负责人（签名）：
地址：
联系电话：
检查
项目
检查内容
检查（自查）情况
备注
环
境
卫
生
园（所）内建筑物、户外场地、绿化用地及杂物堆放场地等总体布局合理，有明确功能分区 是□ 否□
室外活动场地地面应平整、防滑，无障碍，无尖锐突出物 是□ 否□
活动器材安全性符合国家相关规定 是□ 否□
未种植有毒、带刺的植物 有□ 无□
室内环境的甲醛、苯及苯系物等检测结果符合国家要求 是□ 否□
室内空气清新、光线明亮 是□ 否□
有防蚊蝇等有害昆虫的设施 有□ 无□
每个班级有独立的厕所和盥洗室 有□ 无□
每班厕所内有污水池，盥洗室内有洗涤池 有□ 无□
盥洗室内有流动水洗手装置 有□ 无□
盥洗室内水龙头数量和间距设置合理 是□ 否□
个
人
卫
生
保证儿童每日 1 巾 1 杯专用,寄宿制儿童每人有专用洗漱用品 是□ 否□
每班有专用水杯架，标识清楚，有饮水设施 是□ 否□
每班有专用毛巾架，标识清楚，毛巾间距合理 是□ 否□
有专用水杯、毛巾消毒设施 有□ 无□
儿童有安全、卫生、独自使用的床位和被褥 有□ 无□
保
健
室
或
卫
生
室
设
置
设立保健室或卫生室 是□ 否□
卫生室有《医疗机构执业许可证》 有□ 无□
保健室面积不少于 12 平方米 是□ 否□
保健室设有儿童观察床 是□ 否□
配备桌椅、药品柜、资料柜 有□ 无□
有流动水或代用流动水的设施 有□ 无□
配备儿童杠杆式体重秤、身高计（供 2 岁以上儿童使用）、量床（供 2岁及以下儿童使用）、国际标准视力表或标准对数视力表灯箱、体围测量软尺等设备 有□ 无□
配备消毒压舌板、体温计、手电筒等晨检用品 有□ 无□
有消毒剂 有□ 无□
配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置 有□ 无□
卫
生
保
健
人
员
配
备
配备符合国家规定的卫生保健人员 有□ 无□
卫生保健工作的第一责任人是托幼机构的法定代表人或负责人 是□ 否□
按照收托 150 名儿童设 1 名专职卫生保健人员的比例配备（收托 150名以下儿童的可配备兼职卫生保健人员）
是□ 否□
卫生保健人员上岗前接受培训并考核合格 是□ 否□
工
作
人
员
健
康
检
查
托幼机构工作人员上岗前经县级以上卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行健康检查，并取得《托幼机构工作人员健康合格证》。
是□ 否□
卫
生
保
健
制
度
建立 10 项卫生保健制度，并符合实际情况，具有可操作性 1) 一日生活制度 2) 膳食管理制度 3) 体格锻炼制度 4) 卫生与消毒制度 5) 入园（所）及定期健康检查制度 6) 传染病预防与控制制度 7) 常见疾病预防与管理制度 8) 伤害预防制度 9) 健康教育制度 10) 卫生保健信息收集制度 是□ 否□
检查人：
检查时间：
年
月
日
2018 年全省学校传染病防控与食堂食品
安全管理专项监督检查工作汇总表 市（县）：
学校类型
高校
中学
( ( 含中职) )
小学
幼儿园
合计
检查的学校数
传 染 病 管 理 健康教育落实的学校数
入托入学儿童预防接种证查验的学校数
因病缺勤病因追查与登记制度落实的学校数
传染病监测和报告制度落实的学校数
预防控制措施落实的学校数
发现非法行医的学校
责令限期整改的学校数
行政处罚的学校数
生 活 饮 用 水 有自备水或二次供水学校数
持有效卫生许可证数
从业人员数
持有效健康证明人数
责令限期整改的学校数
行政处罚的学校数
教 学 生 活 设 施 卫 生 开展卫生监督监测的学校数
符合卫生标准的学校数
责令限期整改的学校数
行政处罚的学校数
学 校 食 堂 有食堂的学校数
持有效餐饮许可证数
从业人员数
持有效健康证明人数
责令限期整改的学校数
行政处罚的学校数