1 附件 1
企 业 安 全 生 产 标 准 化
告 自 评 报 告
企业名称:
所属行业:
专业:
自评得分:
自评等级:
自评日期:
年
月
日
申请日期:
年
月
日
是否在企业内部公示:
□是
□否
是否申请评审:
□是
□否
辽宁省应急管理厅制
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一、基本情况表
企业名称
地
址
企业性质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 安全管理机构
员工总数 人 专职安全
管理人员
人 特种作业人
员 人
固定资产
万元 主营业务收入
万元 倒班情况 □有
□没有 倒班人数 及 方 式
法定代表人
电
话
传
真
联 系 人
电
话
传
真
手
机
电子邮箱
自评等级 □一级
□二级
□三级
□小微企业 本次自评前本专业取得的标准化等级:□一级□二级□三级□小微企业□其它 如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:
本 企业 安全 生产 标准 化自 评小 组主 要成 员 姓
名 所在部门 职务/职称 电
话 备注 组长
成员
3
二、 企业自评总结 1.企业概况(按照自评报告填报说明填写)。
2.近三年企业生产安全事故发生情况。
3.主要风险点、重大风险、重大隐患情况。
4.企业安全生产标准化创建过程和取得的成绩(包含企业开展风险辨识分级管控和隐患排查治理情况)及标准化体系运行情况。
4
三、
评审申请表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是
□否 2.企业在提交申请书时,应附以下文件资料:
◇工商营业执照复印件
◇自评扣分项目整改计划表
3.企业自评得分:
4.企业自评结论:
法定代表人(签名):
(申请企业盖章)
年
月
日 5.上级主管单位意见:
负责人(签名):
(主管单位盖章)
年
月
日 6.市(县)应急管理部门意见:
负责人(签名):
(应急管理部门盖章)
年
月
日 省应急管理部门意见:
负责人(签名):
(应急管理部门盖章)
年
月
日
5 自评扣分项目整改计划表
填报日期:
年
月
日
序号 号 考评内容 扣分说明 计划完成 时间 计划投入资金(万元)
短时间无法整改 原因说明 是否完 成整改 责任人签字
企业负责人:
企业名称(盖章):
6 自评报告填报说明 1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写。如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业,“建材”行业中的“水泥”专业,“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业,经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、工艺流程等),发展过程,组织机构,主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入),在行业中所处地位,安全生产工作特点等。
4.企业申请评审时,应填写“评审申请表”,表格中“上级主管单位意见”栏内,如无上级主管单位,应填写“无”。
5.“评审申请表”中“应急管理部门意见”,主要是应急管理部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级应急管理部门出具意见;申请二级企业的应由市级应急管理部门出具意见;申请三级企业的应由属地应急管理部门出具意见。