阻塞性睡眠综合症(OSAS)患者,手术行腭咽弓成型为有效的治疗方法之一。但由于此类患者体形肥胖,颈项短粗,有潜在呼吸道梗阻的危险,同时多伴有高血压,冠心病菌和脑血管等疾病,全麻诱导时会造成气管插管困难,反复气管插管,易引起副损伤、心脑血管意外,甚至窒息危及生命。此类患者的全麻对麻醉师是一个挑战。2008年至今,我科为39例(OSAS)患者的手术实施全身麻醉,全部成功,无一例死亡。现报告如下:
1 舌咽神经解剖与生理
舌咽神经是混合神经,内含运动,感觉及副交感神经纤维。它起自延髓,呈4.6支根丝由橄榄体外侧伸出,并斜向前方,与迷走神经、副神经一起经左面静脉孔穿出颅腔。在分出鼓室神经后,其主干自颅底向下通过颈内动脉之间、茎突及附着肌肉内侧,并绕茎突咽肌下缘弯向前行至舌咽部。
2 一般资料
OSAS病菌人39例,男34例,女5例,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,年龄(39.54±14.36)岁,身高(172.20±6.6)cm,体重(89.05±12.35)kg,伴有高血压、心电图异常者29例。在全身麻醉下行腭咽弓成形术。
3 麻醉诱导
病人入手术室常规监测心电图、无创血压、呼吸、SPO�2,因为此类病人存在有潜在的呼吸道梗阻,所以为减少病人的恐惧和紧张,我们在诱导前,只给少量的镇静剂,以保持病人自主呼吸及可唤醒为宜。一般静注米唑安定5mg,芬太尼0.1mg即可。所有病例均采用经鼻盲探插管。首先鼻腔以0.3%麻黄素纱条填塞30分,以1%卡因行咽喉喷雾充分表面麻醉、并行环甲膜穿刺。经上述准备,选用pottex经鼻异型管6.5~7.0号呼吸音引导下经鼻插管。31例育龄插管成功,4例因咽喉部表麻不满意,咽部反射敏感,几次盲插不成功,改用纤支镜引导插管成功。
4 麻醉维持
插管后,立即给以异丙酚1~2mg/kg、芬太尼0.2mg、卡肌宁0.6~0.8mg/kg静注,并行机械通气,吸入,吸入1~3%异氟醚。在手术快结束时,让病人恢复自主呼吸,潮气量300ml以上,SPO�295%以上,病人带管送回病房监护室。并给以止痛泵,芬太尼20ug/h,氟哌啶200u/h持续止痛。一般术后6~8小时病人完全清醒,生命征平稳,拔出气管插管。全部病菌人无一例发生呼吸道梗阻及窒息。
5 讨 论
OSAS病人全身麻醉时,由于存在困难气道的危险因素,如术前估计不足,有诱导时发生气管插管困难而造成病人窒息死亡的报道,有的手术宁可在局麻下进行或先行气管切开,给手术和病带来许多不利。我们认为先用全身麻醉前,必须充分估计病人的病情和气道困难的程度。Mallampati test对于术前估计气道困难程度有一定帮助。我们不使用肌松剂进行快速诱导插管,因为一旦声门显露困难,此类病人很难维持正常通气,有时发生致命性窒息或心脑血管意外。我们认为采用充分表麻,保留自主呼吸经鼻盲探插管为宜。关于诱导前使用镇静剂的问题,此类病人在睡眠时,上呼吸道狭窄,软组织松弛,舌体肥大后置,吸气时软腭舌坠入咽腔,造成上气道阻塞,经紧闭面罩仍不能保证满意的通气,应小量为宜。我们有一病人在静注咪唑安定后入睡,发生上呼吸道梗阻,吸气困难SPO�2降至70%,紧紧闭面罩通气效果不佳,又放入口咽通气道再紧紧闭面罩通气方维持SPO�290%。术后拔除气插管的时机,我们主张带管同病房监护室6~8小时后麻药代谢完毕,病人完全清醒,生命征正常再拔管。如果拔管过早,发生气道梗阻,则紧闭面罩通气或再行气管插管的可能性是非常小的、有造成病人窒息死亡的报道。有文章建议拔管前、先在气管导管内置一稍细的导管,如拔管后发生通气困难,可经此导管高频通气,可防止缺氧或争取抢救时间。