[摘要] 目的 总结分析支气管哮喘急性发作的临床治疗体会，提高支气管哮喘的临床诊治水平。方法 对74例2008年1月-2010年12月在我院住院治疗支气管哮喘急性发作患者的临床资料进行回顾性分析。结果 痊愈53例，好转20例，有效率98.6%，平均住院天数14±3.5d。结论 吸氧，抗感染，解除支气管痉挛，纠正水电酸碱平衡紊乱，营养支持，对症，机械通气等是支气管哮喘急性发作重要、有效的治疗手段。
[关键词] 支气管哮喘； 急性发作； 治疗体会
[中图分类号] R562.2+5 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-235-02
支气管哮喘(bronchial asthma) 简称哮喘，是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞以及细胞因子和炎症介质参与的、以呼吸道高反应性为特征的变态反应性炎症性疾病，是内科常见呼吸道疾病，临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷及咳嗽和两肺满布哮鸣音。轻症哮喘可自行缓解或者服药后缓解，部分中、重度患者需住院治疗。本文对74例2008年1月-2010年12月在我院住院治疗支气管哮喘急性发作患者的临床资料进行回顾性分析，总结、分析临床治疗体会，以提高临床诊治水平，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料 2008年1月-2010年12月在我院住院治疗的支气管哮喘急性发作患者74例，所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组2003年修订的《支气管哮喘防治指南》中的诊断标准[1]。其中男41例(55.4%)，女33例(44.6%)，年龄18-63岁，平均年龄45±2.5岁；病程3-21年，平均病程15±1.5年；有吸烟史者21例(28.4%)，平均吸烟时间11±2.5年；发病诱因，呼吸道感染32例(43.2%)，明确过敏原7例(9.5%)，无明显诱因35例(47.3%)；临床症状体征均表现为不同程度的发作性喘息或呼气性呼吸困难，伴咳嗽，双肺弥漫性哮鸣音或哮鸣音消失，严重者端坐呼吸、气促、烦躁、心悸、大汗、嗜睡、三凹征；实验室及器械检查，WBC＞10.0×109/L28例(37.8%)、中性粒细胞＞80％者13例(17.6%)，SPO2＞90%63例(85.1%)、≤90%7例(9.5%)、≤70%4例(5.4%)，胸部X线显示肺部感染29例(39.2%)、肺气肿15例(20.3%)；病情分度，轻度28例(37.8%)、中度42例(56.8%)、重度3例(4.1%)、危重1例(1.4%)。
1.2 治疗方法 所有患者根据病情轻重程度均给予吸氧，抗感染，β2受体激动剂、糖皮质激素及氨茶碱解除支气管痉挛，纠正水电酸碱平衡紊乱，营养支持，对症，机械通气等治疗。
1.3 疗效判定标准 ①痊愈：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药也可自行缓解。②好转：哮喘症状较治疗前明显减轻或有所减轻。③无效：临床症状无改善或反而加重。①和②为治疗有效。
2 结果 74例中，痊愈53例(71.6%)，好转20例(27.0%)，无效转院1例(1.4%)，无1例患者死亡，治疗有效73例，有效率98.6%，住院天数5-22d，平均14±3.5d。
3 讨论 近年来支气管哮喘的患病率在全球范围内有逐年增加的趋势[2,3]。其发病机制至今未阐明，可能与免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相关作用有关[4]。目前也无特效的治疗方法，急性发作期的治疗原则主要是尽快解除支气管痉挛，缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防哮喘进一步加重或再次发作，防止并发症[5]。本文74例支气管哮喘急性发作住院患者经吸氧，抗感染，解除支气管痉挛，纠正水电酸碱平衡紊乱营养支持，对症等综合治疗，痊愈53例，好转20例，有效率98.6%，无效转院接受机械通气1例。
3.1 解除支气管痉挛
3.1.1 激素治疗 支气管哮喘是由各种炎症因子、过敏原所引起的气道高反应性炎症疾病，其气道腺体分泌增多、平滑肌痉挛、黏膜肿胀，气道阻塞而导致气流受限。糖皮质激素是目前公认的哮喘一线用药，通过抑制炎性细胞的迁移或活化、抑制细胞因子的生成、抑制炎性介质的释放、增强平滑肌细胞β2受体的反应性，有效减轻哮喘的症状，减少发作次数和改善肺功能[6]。分为吸入、口服和静脉用药，以吸入性糖皮质激素(ICSs)为主。临床常用的吸入药物有布地奈德、倍氯米松、莫米松、氟替卡松等。全身用药仅适用于重度哮喘。近年来发现激素的依从性差，重度哮喘难以完全控制等问题，故可与β2受体激动剂或白三烯联合使用，以提高疗效，减轻ICSs的不良反应。
3.1.2 β2受体激动剂 主要通过激动呼吸道的β2受体，激活腺昔酸环化酶，增加细胞内的环磷酸苷(cAMP)含量，减少游离Ca2+，使支气管平滑肌松弛，已成为控制哮喘急性发作的首选药物。常用的短效β2受体激动剂主要有特布他林、沙丁胺醇、非诺特罗等；长效β2受体激动剂有沙美特罗、福莫特罗、丙卡特罗等。目前临床不主张长效β2激动剂单独使用。张腊娣[7]研究证实联合吸入特布他林和布地奈德混悬液治疗支气管哮喘，可明显减轻气道炎症，缓解气道痉挛，改善肺功能及临床症状。
3.1.3 氨茶碱 氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP衍变为5，-AMP，抑制、拮抗腺苷受体，促进内源性儿茶酚胺释放，舒张痉挛的支气管平滑肌而发挥平喘作用。同时氨茶碱具有增强糖皮质激素的抗炎效果，协同β2受体激动剂的效应，以及强心、兴奋呼吸中枢及呼吸肌的作用。因而是支气管哮喘的重要用药。氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/(mg．min)，静脉滴注维持量为0.6-0.8mg．速度过快易引起恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。
3.2 抗感染治疗 支气管哮喘常由呼吸道感染诱发，本文研究中由呼吸道感染诱发者32例，占43.2%，而血象炎症改变WBC＞10.0×109/L者28例，占37.8%、中性粒细胞＞80％者13例，占17.6%，胸部X线显示肺部感染者29例，占39.2%。因而通常对支气管哮喘给予抗感染治疗。但由于基层医院条件所限，痰细菌培养没有开展，或时间关系，痰培养结果未出，无法参考痰细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌素，临床一般依据经验给药。支气管哮喘多为多种病原菌混合感染，故应选用广谱、高效抗菌素，临床常为三代头孢菌素类联合新喹诺酮类，既针对革兰氏阳性球菌，也兼顾革兰氏阴性杆菌，对厌氧菌、结核杆菌、支原体、衣原体、军团菌也有涵盖。抗菌素的使用应早期、足量，以期迅速控制感染，防止病情进展恶化。支气管哮喘常常糖皮质激素和抗菌素同时使用，应注意并发口腔、肺部真菌感染可能。
3.3 吸氧 支气管哮喘急性发作时，气道痉挛阻塞，气流受限，出现呼气性呼吸困难，一般不缺氧，甚至通气过度。但持续，严重发作可出现发绀等缺氧症状，应予高流量吸氧以缓解缺氧状况。如患者病情反复、病程长，并发COPD，出现二氧化碳储留时，可先予低流量吸氧后给予高流量吸氧治疗。
3.4 纠正水电酸碱平衡紊乱 哮喘发作时过度呼吸、发热、出汗、及摄入量不足等原因，致水分丧失过多，血容量不足，气道分泌物粘稠，痰难以排出；同时由于二氧化碳储留引起呼吸性酸中毒，低氧血症，乳酸生成增加引起代谢性酸中毒。体液不足，痰液粘稠，酸中毒是支气管哮喘治疗改善不明显及加重的重要原因，必须密切检测，及时纠正。
3.5 机械通气 支气管哮喘患者经过吸氧，激素、β2受体激动剂、氨茶碱解除支气管痉挛，抗感染，纠正水电酸碱平衡紊乱治疗后，病情仍未好转甚至加重的，需及时机械通气治疗。但目前上机指针尚无统一标准，其参考指针如下[8,9]：(1)呼吸停止；(2)血流动力不稳定；(3)出现明显呼吸肌疲劳征象；(4)进行性加重的呼吸性酸中毒；(5)顽固性低氧血症；(6)神志不清或昏迷；(7)常规治疗不能中断哮喘发作，机体一般情况逐渐恶化。通气模式开始全部选择SIMV+PEEP，采用允许性高碳酸血症(PHC)通气策略[10]。
参考文献
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