【摘要】 目的：总结老年人腰椎间盘突出症的临床特点及手术治疗经验。方法：对2005年3月-2010年3月手术治疗的118例60岁以上老年人腰椎间盘突出症患者的临床资料进行回顾性分析，疗效参照日本N""NAKANO和T""NAKANO腰背痛手术评定标准改良评定。结果：老年人腰椎间盘突出症患者多伴有小关节增生内聚、椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、黄韧带肥厚以及腰椎不稳或腰椎退行性滑脱等病理特点。本组118例行手术治疗，术后随访6 ~36个月，优74例，良32例，可11例，差1例，优良率89.8%。结论：对老年人腰椎间盘突出症，小开窗椎间盘摘除可能疗效不佳，只有对椎管侧隐窝、神经根管充分减压、肥厚的盘-黄韧带切除和腰椎不稳的植骨融合固定方可显著提高疗效。
【关键词】 老年人； 腰椎间盘突出症； 椎管狭窄； 腰椎不稳； 手术
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.069
老年腰椎间盘突出症在临床上也越来越多见，国内报道发病率为3.2%~4.1%[1-2]。老年人腰椎间盘突出症与中青年的腰椎间盘突出症在临床表现、病理特点、围手术期处理及手术方式上存在明显差异。现将2005年3月-2010年3月笔者所在医院手术治疗的118例老年人腰椎间盘突出症患者的临床资料总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组118例老年腰椎间盘突出症患者，男79例，女39例；年龄60~76岁，平均64.5岁；全部有腰痛病史，病史2个月~20年；双侧腿痛31例，右侧腿痛49例，左侧腿痛38例；间歇性跛行71例，下肢麻木55例，马尾综合征5例，直腿抬高试验≤60°者86例，下肢肌肉萎缩66例，足趾背伸肌力减弱62例，膝反射减弱7例，跟腱反射减弱或消失55例；腰椎间盘突出部位：L3~4 7例，L4~5 55例，L5~S1、35例，L4~5合并L5~S1 21例；合并侧隐窝狭窄者66例，中央型椎管狭窄27例，合并腰椎退行性Ⅰ度滑脱17例。腰椎X线平片显示，118例均有不同程度椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，小关节增生、肥大，53例有骨质疏松。腰椎过伸过屈X线片示23例有腰椎不稳或潜在不稳。腰推CT检查118例，显示腰椎间盘突出及不同程度的椎管狭窄。伴发心血管疾病46例、呼吸系统疾病19例、糖尿病22例、脑梗塞9例，同时合并有2种以上疾病7例。118例术前均经正规非手术治疗，症状无明显改善或反复发作。对有伴发病者均予治疗至能耐受手术。
1.2 手术方法 手术取俯卧位，腹部放垫圈悬空，69例作全身麻醉，余49例为连续硬膜外麻醉。本组118例均行后路椎间盘髓核摘除术。其中，保留棘上韧带全椎板切除入路自体颗粒骨椎间植骨融合，椎弓根钉棒系统内固定术19例；半椎板切除减压23例，结合椎间自体颗粒骨植骨融合椎弓根钉棒系统内固定15例；同一椎间隙双侧椎板间开窗41例，结合后外侧横突间植骨融合椎弓根钉棒系统内固定11例；一侧椎板间扩大开窗24例，结合椎间自体颗粒骨植骨融合椎弓根钉棒系统内固定3例。术中所有病例均有黄韧带肥厚，小关节突增生、内聚、肥大及不同程度的侧隐窝狭窄、神经根管狭窄，其中21例椎板增厚、椎体后缘骨质增生骨赘形成致中央管狭窄。术中见神经根、硬脊膜囊与周围组织粘连。术中根据患者腰椎管狭窄、椎间盘钙化的范围与程度行椎板扩大开窗、半椎板切除、全椎板切除，切除增厚的黄韧带，松解粘连的硬膜及神经根，行髓核摘除，术中常规探查侧隐窝及神经根管，行侧隐窝扩大术以及神经根管潜行扩大术，以获得椎管内软组织成分完全减压和松解。
1.3 疗效评定标准 参照日本N""NAKANO和T""NAKANO腰背痛手术疗效评定标准[3]进行改良：优：术前症状全部消失，恢复原来的工作和生活；良：仍有腰背痛或腰腿痛，不影响日常工作和生活；可：症状同前或有轻度改善，不能恢复原来正常工作和生活；差：症状加重。
2 结果
本组118例术后均获随访，随访时间6~36个月，平均12个月。优74例，良32例，可11例，差1例，优良率89.8%。
3 讨论
3.1 老年人腰椎间盘突出症的临床特点 老年腰椎间盘突出症患者起病缓慢、病程较长，常有多次反复发作病史，临床表现以下腰痛为主，多伴有间歇性跛行和小腿麻木，甚至强迫体位，直腿抬高试验多见阳性表现，老年患者大多同时合并有心脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病等多种内科基础病症，围手术期需要慎重处理。由于椎间盘突出后椎间隙变窄，椎间韧带松弛，往往引起腰椎不稳，使腰椎小关节突长期应力集中，引起腰椎小关节增生、内聚、肥大；腰椎不稳和椎体间滑移趋势，又使椎体前后缘牵拉骨刺形成，以及椎板增厚、突出髓核钙化；黄韧带和后纵韧带由于椎间隙变窄而形成皱褶向椎管内突起，甚至骨化等病理改变，而最终导致不同程度的椎管狭窄。本组老年腰椎间盘突出症患者，合并脊柱退行性改变较青壮年明显，有的患者同时存在骨质疏松。本组病例有的症状和体征与CT、X线片检查显示的椎管狭窄及髓核突出程度并不一致，往往影像诊断比临床表现严重，因而笔者认为要结合临床症状体征来分析影像学诊断结果，不能凭借影像诊断的严重程度决定手术。
3.2 老年人腰椎间盘突出症的手术策略 临床所见，老年人腰椎间盘突出症很少有青壮年那种单纯椎间盘突出情况，往往合并有中央椎管、侧隐窝及神经根管狭窄，且椎体后缘骨赘、后纵韧带钙化以及退行性腰椎节段不稳和滑脱等多种病理改变并存，还可能多伴有一些内科基础疾病，因此，围手术期处理和手术决策要十分慎重。总结本组病例发现，老年人多有血压偏高，手术时容易出血的特点，因此，手术时体位非常重要，如采用俯卧位，腹部一定要放置垫圈或Wilson支架充分悬空，使腹内压降至最小，才能有效减少术中椎管静脉丛出血，保持术野清晰，保证手术安全。另外，老年患者病程相对较长，多次反复发作，并大多经过牵引、按摩、椎管内给药等方法保守治疗，神经根及硬膜囊粘连严重，术中应细心分离，不应单纯追求小切口、小开窗的简单椎间盘摘除手术，以免硬脊膜及神经根损伤和术后疗效不佳。如有硬脊膜损伤，术中应及时修补。本组有3例术中硬脊膜撕裂，经修补后效果良好。对于腰椎间盘摘除术，目前应用最多的仍是经典的后路椎板切除或开窗髓核摘除术，后部结构对于维持腰椎的稳定有不容忽视的作用，后部结构切除可引起腰椎后突畸形、腰椎不稳和腰背痛。对脊柱无明显失稳又合并椎管狭窄的老年椎间盘突出者也可采用单纯腰椎后路减压，尤其是椎体周围有较多稳定性骨赘形成的患者，国内有研究表明可耐受椎管减压而无需内固定融合[4-5]。手术应在彻底减压扩大侧隐窝及神经根管基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏。老年人腰椎间盘突出症多合并不同程度椎管狭窄、神经根管狭窄、腰椎不稳、退行性滑脱、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化等改变，部分病例椎间隙狭窄严重，黄韧带和后纵韧带形成皱褶向椎管内突起[6]，手术摘除时需扩大范围，彻底减压，尤其是小关节突的切除对腰椎稳定性有较大影响，多需内固定和植骨融合。国外研究表明，椎间盘退行性疾病行腰椎单节段减压内固定融合对老年患者是一个有效可行的治疗选择[7]。因此，应根据老年人腰椎间盘突出症的不同特点，有目的地进行手术，做到既解除硬脊膜及神经根的压迫，又要对腰椎不稳、滑脱、小关节切除过多者给予植骨融合固定，本组4例后外侧横突间植骨融合、15例自体颗粒骨椎间植骨融合后路椎弓根钉棒系统内固定，术后随访效果满意[8]。但有1例术中减压时不慎切除一侧上关节突过多，术后遗留明显腰椎不稳，术中未进行植骨融合和固定，术后症状无改善，后经二次手术行后路椎弓根钉棒系统内固定后外侧横突间植骨融合，症状明显改善。通过本组的手术，笔者发现老年患者腰椎退变增生较重，椎间盘突出同时合并椎管狭窄及腰椎潜在不稳者较多，对老年腰椎间盘突出症患者简单采用椎板间小开窗术式不太适合，易遗漏椎管狭窄、神经根管狭窄病变，症状难以改善，是再手术的主要原因之一。笔者的方法是术中除摘除突出的髓核外，对于黄韧带的切除一定要彻底，尤其是黄韧带起始部和侧隐窝后壁处不应保留或遗漏，以获得椎管内软组织成分的完全减压和松解。
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(收稿日期：2012-03-28) (本文编辑：李嫚)