请按照“注意事项”正确填写本表各栏 此框内容由国家知识产权局填写 ⑦ 实用新型名称
① 申请号
（实用新型）
②分案 提交日 ⑧ 发 明 人
③申请日 ④费减审批 ⑤向外申请审批 ⑨第一发明人国籍 中国
居民身份证件号码
⑥挂号号码 ⑩
申
请
人 申请人 (1) 姓名或名称
电话
居民身份证件号码或组织机构代码
电子邮箱
国籍或注册国家（地区）中国
经常居所地或营业所所在地 中国 邮政编码
详细地址：
申 请 人 (2) 姓名或名称
电话
居民身份证件号码或组织机构代码
国籍或注册国家(地区)
经常居所地或营业所所在地
邮政编码
详细地址
申 请 人 (3) 姓名或名称
电话 居民身份证件号码或组织机构代码
国籍或注册国家(地区)
经常居所地或营业所所在地 邮政编码 详细地址
○11 联
系
人 姓
名
电话
1
电子邮箱 邮政编码
详细地址
○12 代表人为非第一署名申请人时声明
特声明第
署名申请人为代表人
○13
专 利
代
理
机 构 名称
机构代码
代理人 (1) 姓
名
代 理 人 (2) 姓
名
执业证号
执业证号
电
话
电
话
○14 分案申请 原申请号
针对的分 案申请号
原申请日
年
月
日 ○15
要 求 优 先 权 声 明 原受理机构 名称 在先申请日 在先申请号 ○ 16
已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表 他人未经申请人同意而泄露其内容
不丧失新颖性 宽限期声明
○17 保密 请求 本专利申请可能涉及国家重大利益，请求保密处理 已提交保密证明材料
○18
声明本申请人对同样的发明创造在申请本实用新型专利的同日申请了发明专利
○19
申请文件清单 1．请求书
1 份
每份 2 页 2．说明书摘要
1 份
每份 1 页 3．摘要附图
1 份
每份 1 页 4．权利要求书
1 份
每份 1 页 5．说明书
1 份
每份 3 页 6．说明书附图
1 份
每份 1 页
权利要求的项数
3
项
○20
附加文件清单 费用减缓请求书
1 份
共 1 页 费用减缓请求证明
份
共
页 优先权转让证明
份
共
页 保密证明材料
份
共
页 专利代理委托书
份
共
页 总委托书（编号____________）
在先申请文件副本
份
在先申请文件副本首页译文
份
向外国申请专利保密审查请求书
份
共
页 其他证明文件（注明文件名称）
份共
页 ○21 全体申请人或专利代理机构签字或者盖章
2014 年 2 月 24 日 ○22 国家知识产权局审核意见
年
月
日