科室：外科
医 医 患 沟 通 记 录 单 患者姓名：宋红秀 性别：女 年龄：66 岁 病历号：14507 签署日期：2016 年 04 月 17 日 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！感谢您对我院的信任和支持。为了让您的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，医师就以下问题与您进行详细解释、沟通：
根据目前所获得的临床资料，初步诊断为：1.颈椎病 2.肾盂肾炎 3.冠心病 4.类风湿性关节炎 根据目前诊断下一步需行：患者有流行性出血热的症状，故目前控制感染，抗病毒治疗，根据病情变化及时处理，必要时患者去上级医院进一步检查治疗。
为明确诊断，下一步拟行如下检查：血常规、尿常规、心电图、血生化等。
预后及影响预后的因素 主要治疗的并发症（包括药物副作用、输液反应等）：1. 难以预计的过敏反应、肝肾损害、消化道刺激症状等。2.症状加重或病情改变。
等毒副作用并可能发生其他难以预料的医疗风险。
估计医疗费用（元）：
随病情。
患者、患者家属想要了解的其他问题：
住院期间留陪人，余随时沟通。
一旦发生病情变化，医师会采取积极应对措施调整上述治疗方案，并及时告知。特殊检查、特殊治疗、手术风险等及其防范措施详见有关知情同意书，此处不再详细列举。
医师陈述：
我已经告知患者（患方）主要治疗措施、重要检查及目的，治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了患者、患者家属想要了解的其他问题。
医师签名：
患者（患方）知情选择：
有关治疗的原因、必要性以及可能存在的风险性和不良反应，医师已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，再治疗过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：
与患者关系：