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丹**发〔2021〕5 号
某某某 街道办事处 某某 卫生院
印发 2021 1 年慢性病防治工作计划的通知
各村卫生室：
为进一步规范实施基本公共卫生慢性病服务项目，统筹推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管等重点慢性病的防控工作，保障人民群众身体健康，结合我辖区实际，现就2021 年工作安排如下：
一、工作目标 进一步完善覆盖全镇的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实具体职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到 2021 底达到以下具体目标：
（一）逐步建成慢性病综合监测点，规范人口死亡信息
第 2 页 共 4 页 管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告，慢性病监测（死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告）覆盖率以村为单位达到 100%； （二）高血压患者规范管理率达 85%以上，高血压患者健康管理率达 40%以上，管理人群血压控制率达 60%以上； （三）糖尿病患者规范管理率达 85%以上，糖尿病患者健康管理率达 40%以上，管理人群血糖控制率达 60%以上； 二、具体措施 （一）不断加强慢病防 控队伍建设，健全工作机构
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，各村落实慢性病责任医生，重点做好慢性病防治工作的筛查、建档、治疗、干预、随访、督导和康复指导服务等工作。
（二）加强慢性病的社区管理工作，规范化管理病人
以基本公共卫生服务项目中的高血压、2 型糖尿病项目实施为带动，开展高血压、2 型糖尿病的筛查、登记、建档、随访管理工作，要求高血压、2 型糖尿病患者规范管理率达85%以上，高血压、2 型糖尿病患者健康管理率达 40%以上，管理人群血压、血糖控制率达 60%以上。
（ 三 ）抓好慢病监测工作
制定慢性病及危险因素监测、死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告实施方案，成立机构，纳入年度目标任务考核。监测辖区内慢性病发病和死亡、危险因素流行和发展趋势，为制定和评价慢性病预防控制策略和措施提提供科学依
第 3 页 共 4 页 据。
（ 四 ）积极开展慢性病防治知识的宣传工作
继续做好慢性病防治知识的宣传和健康促进工作，重点是：全国肿瘤宣传周、全国高血压日、世界脑卒中日、联合国糖尿病日等主题宣传活动，采用群众喜闻乐见的形式，开展全人群和目标人群的慢性病防治健康教育工作，以营造慢性病防治知识和健康生活方式的宣传氛围，提高全人群慢性病防治意识，降低危险因素流行水平。
（五）建立和完善慢病患者自我管理小组
随着经济的发展，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，成为我国居民生命和健康的最大威胁，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，是重大的公共卫生问题，慢性病患者必须积极参与自己的保健服务，实现自我管理，推进自我管理小组的建立与活动开展，在自我管理技能支持下开展自我保健，力争使我镇慢性病患者自我管理小组覆盖率达到 30%。
（六）积极推进人群合理膳食指导工作
随着经济的快速发展，我国居民膳食结构及生活方式发生了重大变化，与之相关的慢性非传染性疾病患病率明显增加，开展人群合理膳食指导工作变得十分重要，指导居民选择平衡膳食，摄取合理营养，避免由不合理膳食带来的各种疾病，关系到居民整体健康水平的提高，我院将通过举办健康课堂，集中讲解，贴标语，办板报宣传平衡膳食的知识，积极引导居民主动选择平衡膳食、改变不合理的饮食习惯。
第 4 页 共 4 页 （七）加强督导，推进慢性病工作规范化进行 卫生院每季度对各村卫生室慢性病防治工作进行督查、指导一次，全年共计四次，查看随访、健康教育、死因报告、心脑血管事件报告和肿瘤登记工作开展情况，及时通报工作中存在的问题并督促整改，促进全镇慢病防治工作规范开展。
某某卫生院
2021 年 2 月 17 日