地槽（坑）验收记录

　地槽（坑）验收记录

　监督注册号

　工程名称

　施工单位

　技术负 责

　人

　质量部门负 责 人

　项目经理

　技术部门负 责 人

　质量检 查

　员

　序号 项目 资料份数 施工单位自评情况 监理（建设单位）验收意见 1

　 2

　 3

　 4

　 5 标高 ±0.00 标高

　6 绝对标高

　7 几何尺寸

　验收结论

　 参 加 验 收 单 位 施工单位项目经理或技术负责人：

　 年

　 月

　 日 勘察单位项目负责人：

　年

　 月

　 日 设计单位项目负责人：

　 年

　 月

　 日 监理单位总监：（签字）

　 年

　 月

　 日 建设单位项目负责人：

　 年

　 月

　 日

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