4.22 事故调查报告：违章动火，分管安全副总入狱！2017-07-02大亚湾安监江苏德桥仓储有限公司 “4 4• • 22 ” 较大火灾事故调查报告2016 年 4 月 22 日 9 时 13 分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区 2 号交换站发生火灾，事故导致 1 名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失 2532.14 万元人民币。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，2016 年 4 月23 日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请 5 位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不
放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、企业基本情况（一）事故单位情况1.江苏德桥仓储有限公司（1）建设情况:该公司于 2005 年 5 月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006 年 12 月取得土地使用手续。2009 年 8 月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分 2 期工程建设，其中：一期于 2007 年 11 月开工，建设立式储罐 42 只及辅助设施，储罐总容量约 12.6 万立方米，于 2009 年 11 月竣工。2012 年 1 月和 2013 年 1 月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐 82 只、球罐 21 只及相关辅助设施，储罐总容
量约 45.7 万立方米，于 2015 年 11 月竣工。（2）罐区布局情况:罐区分南、北 2 个罐区，共有 11 组罐组。现有储罐 139 只并单独编号，储存能力约 54.75 万立方米。其中：北罐区由东向西依次为 11 罐组、12 罐组、13罐组、14 罐组、15 罐组，共 5 组罐组，52 只立式储罐;南罐区由东向西依次为 21 罐组、22 罐组、23 罐组、24 罐组、25罐组（2505-2510 储罐建成后拆除）、9 罐组（球罐），共 6组罐组，66 只立式储罐，21 只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1 号交换站、2 号交换站等相关辅助设施。（3）事故交换站情况:2 号交换站位于 24 罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36 台，发船泵 6 台。有 12 根固定钢管通向码头，36 根固定钢管通向发车台，58 根固定钢管通向罐区 13、14、15、23、24、25 罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内 24 根金属软管进行转接。交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。2.华东建设安装有限公司华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于2014 年 11 月 7 日，位于南通市通州区平潮镇文峰路 1 号书
香华庭 1 幢 201 铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等 7 人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。（二）事故区域改造工程情况13 罐组的 8 只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对 2 号交换站管道进行改造，将 8 只甲醇储罐连接至发车泵。2016 年 4 月 19 日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对 2 号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3 人于 4 月 21 日到德桥公司施工。（三）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等 25 种危险化学品，共计 21.12 万吨，其中：油品约 14 万吨，液态化学品近 7万吨，液化气体约 1420 吨。（四）事故发生前的现场作业情况事故发生前，2 号交换站内存在 4 种作业。1.过驳作业。从 4 月 22 日 3 时 13 分开始，赣华强化 016（船名）卸醋酸乙酯 600 吨至 2307 储罐。从 4 月 22 日 6 时34 分开始，海油 318（船名）卸汽油 500 吨至 2411 储罐。
作业持续到 4 月 22 日事故发生时。2.倒罐作业。从 4 月 21 日 21 时开始，2409 储罐与 2405储罐之间倒罐汽油 760 吨，作业持续到 4 月 22 日事故发生时。3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4 月 22 日 8 时 15 分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙 3 人开始清洗 2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8 时 30 分左右，陈其平等 3 人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。4.动火作业。根据邵建伟的安排，4 月 21 日 12 时 30 分左右，许雷等 3 人开始改造 2 号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于 2 号交换站内东侧 2301 管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。4 月 22 日上班后，许雷等 3 人的工作是继续焊接 21 日下午未焊好的法兰，并对位于 2 号交换站东北角 1302 管道壁底开一直径 150 毫米的接口（接口距离地面垂直距离约 1米，距离地沟水平距离约 1 米），将 1302 管道连接到 2301管道发车泵上。4 月 22 日事故发生时，2 号交换站共有监泵、清洗、动火、监火 8 名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况（一）事故发生的经过4 月 21 日 16 时左右，许雷找到邵建伟，申请 22 日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证 “储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证 “公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证 “分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证 “安保部意见”栏中签名。4 月 22 日 8 时左右，许雷到安保部领取了 21 日审批的《动火作业许可证》，许可证 “监火人”栏中无人签字。8时 10 分左右，申金华开始在 2 号交换站内焊接 2301 管道接
口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。4 月 22 日 8 时 20 分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对 1302 管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。4 月 22 日 8 时 30 分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到 2 号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。4 月 22 日 9 时 13 分左右，许雷继续对 1302 管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2 号交换站全部过火。10 时 30分左右，2 号交换站上方管廊起火燃烧。10 时 40 分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12 时 30 分左右，2 号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。（二）应急救援情况1.应急处置情况。事故发生后，德桥公司现场 3 名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；9 时 15 分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出 2 号交换站；
9 时 16 分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭 24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司 2 名操作工进入 24 罐区关闭 2401（储存 1309 吨汽油）和 2402 储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出 24 罐区。9 时 16 分，中控室逐一关闭 2401、2402、2403 储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9 时 17 分，中控室逐一关闭 11、12、21、22、23、24、25 各罐组及码头电动截断阀。9 时 18 分，中控 PLC 信号全部中断。9 时 20 分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401 储罐手动阀仅转动 4 圈未能完全关闭。中控室向119 报警。2.应急救援情况9 时 34 分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江 290 辆消防车、1768 名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北 4 个战斗段，分区域灭火和冷却。国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等 5 支危化品专业救援队伍到现场参与救援。14 时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了 11、12、13、14、15、21、22 罐组储罐根部手动阀。
18 时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。23 日 0 时 30 分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了 24 罐组的 2401、2403、2404 等储罐及 23 罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。23 日 2 时 04 分，历时近 17 个小时，现场明火被扑灭。三、事故性质（一）事故直接原因德桥公司组织承包商在 2 号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金
根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在 21 日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮 2 人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016 年 3 月，2 号交换站曾因动火作业产生火情。(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德
桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。2.华东公司施工现场管理缺失。华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4 月 21 日、22 日，许雷等 3 人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137 号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于 9 人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内设置安全科，配备 5 人负责辖区内安全生产监管工作，且 5 人中仅有 2 人属事业编制，其他 3 人属企业编制，安全生产管理经验欠缺；安全管理工作混乱，在主持安全科工作的负责人长期不能正常到岗履职的情况下未明确安全科负责人，监管人员履职不到位；对上级安监部门部署的特殊作业专项治理行动落实不到位，未组织开展特殊作业专项检查。（三）事故性质
经调查认定，江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理意见（一）司法机关已采取措施人员（7 人）1.朱金根，中共预备党员，德桥公司分管安全副总，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于 2016 年 4 月 23 日刑事拘留，5 月 6 日批准逮捕。2.何建明，德桥公司安保部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于 2016 年 4 月 23 日刑事拘留，5 月 6 日批准逮捕。3.邵建伟，德桥公司储运部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于 2016 年 4 月 23 日刑事拘留，5 月 6 日批准逮捕。4.刘栋亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于 2016 年 4 月 23 日刑事拘留，5 月 6 日批准逮捕。
5.许雷，华东公司现场作业直接动火人，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于 2016 年 4 月 23 日刑事拘留，5 月6 日批准逮捕。6.陆银，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于 2016 年 4 月 23 日刑事拘留，5 月 6 日取保候审。7.陈亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于 ...