薄弱基层党组织排查自评表

　党支部书记签字：

　时间：

　2019 年 10 月 9 日

　基本情况

　党组织名称

　上级党组织名称

　职工数

　党员来自多少个单位或部门

　党员数

　非合同制党员数

　预备党员数

　积极分子数

　近 3 年发展党员数

　 “空挂”、失联党员数

　上次换届时间

　现有支委人数

　党小组数

　问题自评是否存在组织机构设置不合理，基层党组织应建未建，基层党支部班子配备不齐、党组织主要负责人长期“不在位”，不按期换届等问题

　是否存在“三会一课”、组织生活会、民主评议党员、谈心谈话等组织生活制度不健全，落实不严肃不规范等问题

　是否存在党员组织关系管理不到位，应转未转，存在“口袋”党员、“空挂”党员、“失联”党员等问题

　是否存在党员教育政治性不突出，日常监督不到位、党员长期不参加组织生活，对不合格党员组织处置不及时，违规违纪发展党员等问题

　是否存在党建主体责任传导层层减弱，党支部书记第一责任人责任落实不到位问题

　是否存在党支部战斗堡垒作用发挥不强，党员先锋模范作用发挥不足等问题

　是否明显存在党建与业务工作结合不紧、融合不够，“两张皮”等问题

　填表人：

　联系方式：

　填表说明：1.本表由党支部填写。

　2.基本情况栏目，“党员来自多少个单位获部门”如果支部由两个以上单位或部门联合组成，请填写具体单位或部门； “现有支委人数”如未设支委会的，请填未设支委会。“党小组数”未划分党小组的，请填未划分党小组。

　3.问题自评栏目，如自评发现存在问题的，应填写具体表现，未发现问题的，填写“无”。