自评 表 填表 说明
一、项目基本情况 1.立项依据：填列项目批准的部门和文号。
2．年度绩效目标：需按照批复的绩效目标如是填写绩效目标内容、参考标准及绩效目标值。实际完成值需填写年度结束后项目实际取得的完成值。即填写实际完成值与年初绩效目标值的比例情况：其中量化指标的目标完成值=实际完成值/绩效目标值；定性指标的目标完成比例采用文字方式简要描述，例如“基本完成”、“完成”、“超预期完成”、“未完成”等。
3.年度绩效目标总体完成情况：用文字的方式简要描述，例如“基本完成”、“完成”、“超预期完成”、“未完成”等。
4.未完成目标的原因：需用文字方式描述未按预期完成目标的原因，例如“工程进度慢”、“征地拆迁进度慢”、等等。如目标全部完成则此栏填写“无”。
二、项目资金安排和使用情况 1.“合计”栏填列“财政资金小计”与“其他资金小计”之和；“财政资金小计”栏填列“中央财政资金”、“省级财政资金”、“市级财政资金”与“区级财政资金”之和。
2. 其他资金指银行贷款、自筹资金等。
3.本年度情况中，实际到位金额 B 为项目资金实际到达项目实施单位的金额；实际支出金额 C 为项目实施单位已完成的支出。本年度结余金额为项目单位帐户上的项目结余资金（B-C），即实际到位金额减去实际支出金额。实际到位率和支出实现率的公式如下：
实际到位率（%）=本年度实际到位金额 B/本年度预算安排金额 A×100%； 支出实现率（%）=本年度实际支出金额 C/本年度实际到位金额 B×100%。
4.财政资金实际支出明细情况所填内容应为财政拨付资金，即“财政资金小计”一栏，不包括“其他资金小计”。财政资金实际支出明细情况 “合计”栏应与上面“财政资金小计”栏实际支出 金额相符。
5、“合计”、“小计”，“实际到位率”、“支出实现率”等栏目建议 设置公式自动计算填列，避免出现数据勾稽关系错误。
三、绩效自评指标体系 本部分内容涉及到绩效指标的制定以及权重的设定。表格中提供的三级指标、评分标准仅为例子，可根据实际情况进行修改。但投入、过程、产出与效益这三项一级指标必须具备，且三个一级指标的权重必须按照已经给定的 30%、30%、40%的权重进行设置。评分标准必须出现得分、扣分的描述：如“……以上各项全部符合得满分,否则一项不符合扣一分。
严重的此项完全不得分”、“……全部完成得满分,否则按比例得分”、 “……全部符合得满分,否则不得分” 、“……完成较好得满分, 完成一般得一半分，完成差不得分”等。
四、绩效评价结论 主管部门负责人（签章）、填表人可以 签字或私章，但不能是单位公章或打印。意见一定要填“ 同意自评意见”。