附表 1 电梯自查整改表
记录编号：
第 1 页
共 2 页 设备注册代码
下次检验日期
设备使用单位
设备地址
管理电话
制造（改造）单位
维保单位 四川富士达电梯有限公司 电话 85178995 出厂编号
使用单位设备编号
安装（改造）日期
型号
设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层
站 发现问题和自检结论（可另附页）：
整改落实情况（可另附页）：
维保单位自查人员：
自查日期：
年
月
日
－２－ 记录编号：
第 2 页
共 2 页 序号 自查项目 自查内容 自查 结果 处理措施 1 使用管理 1.1 安全管理机构的设置或管理人员的配备
1.2 设备注册、变更或停用情况
1.3 档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）
1.4 紧急报警装置有效联络情况
1.5 维保合同签订情况
2 维保管理 2.1 定期保养记录
2.2 维修、急修记录
3 门防夹保护装置 3.1 功能状况
4 门的闭合 4.1 锁紧型式
4.2 锁紧元件啮合长度
4.3 电气安全装置
4.4 轿门锁紧装置（如有）
5 门的闭合 5.1 机电联锁
5.2 电气安全装置
6 门的运行和导向 6.1 层门和轿门的运行和导向
7 自动关闭层门装置 7.1 自动关闭层门装置
7.2 防止重块坠落的措施（如有）
8 驱动主机 8.1 主机固定
8.2 工作状况
8.3 轮槽磨损
9 制动装置 9.1 制动器工作情况
9.2 电气装置设置
10 悬挂装置 10.1 钢丝绳的磨损、变形
10.2 其他悬挂装置使用情况
11 缓冲器 11.1 功能状况
12 上行制动试验 12.1 轿厢空载上行制动
13 平衡系数 13.1 平衡系数确认
14 超载保护装置 14.1 动作后的声光信号
14.2 动作后的保护
15 防超速联动试验 15.1 轿厢限速器—安全钳联动试验
16 其他项目 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目
填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自检结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。
附表 2 电梯自查整改表
记录编号：
第 1 页 共 2 页 设备注册代码
下次检验日期
设备使用单位
设备使用地点
管理电话
制造（改造）单位
维保单位 四川富士达电梯有限公司 电话 85178995 出厂编号
使用单位设备编号
安装（改造）日期
型号
设备 技术 参数 名义速度 m/s 提升高度/适用区段长度 m 倾斜角
○ 输送能力 P/h 发现问题和自检结论（可另附页）：
整改落实情况（可另附页）：
自查人员：
自查日期：
年
月
日
－４－ 记录编号：
第 1 页 共 2 页
序号 自查项目 自查内容 自查 结果 处理措施 1 使用管理 1.1 安全管理机构的设置或管理人员的配备
1.2 设备注册、变更或停用情况
1.3 档案管理及制度建立实施情况（含荤腥故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）
1.4 维保合同签订情况
2 维保管理 2.1 定期保养记录
2.2 维修、急修记录
3 驱动和转向站 3.1 主开关有效性
3.2 紧急停止装置标识及功能有效性
3.3 润滑情况
4 相邻区域 4.1 防护挡板
5 扶手装置和围裙板 5.1 自动扶梯防攀爬设置情况
5.2 防夹装置（毛刷）设置及其完整性
6 梳齿与梳齿板 6.1 梳齿缺失、啮合间隙
7
7
安全装置
安全装置 7.1 扶手带入口保护
7.2 梳齿板保护
7.3 超速保护
7.4 驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护
7.5 梯级或踏板的下陷保护
7.6 梯级或踏板的缺失保护
7.7 驱动链断链保护装置
7.8 附加制动器功能有效性
7.9 非操纵逆转波保护
8 检修装置 8.1 检修控制装置的操作
9 标志 9.出入口安全警示标志
10 运行检查 10.1 速度偏差 %
10.2 扶手带的运行速度偏差 %
10.3 空载向下运行制动距离 mm
11 其他项目 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目
填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自检结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。
附表 3 电梯自查整改表
使用单位（盖章）：
共维保电梯 数量 （台）
自查电梯 数量 （台）
发现存在 隐患的电 梯数量 （A）
隐患已 整改电梯 数量 （B）
未完成整改电梯 采取监护措施的电梯数量 （C）
主动停用电梯数量 （D）
存在安全隐患的项目 采取的措施
－６－
注：数据 A=B+C+D