学生健康自查报告 统计时间：（
月
日-
月
日）
学生 姓名
联系电话
本时间段内去向
（时间、地点）
本时间段内是否有发 热 （ ≥ 37.3 ℃ ）
、干咳等现象
否（ ）
是（ ）（如果是，请填写下面数据）
（1）时间：
体温：
具体症状：
检查医院：
检查结果：
是否痊愈：
（2 ）时间：
体温：
具体症状：
检查医院：
检查结果：
是否痊愈：
身体健康状况（其他方面）
是否新冠肺炎患者
或者密切接触者
否（）
是（）（如果是，请填写下面数据）
具体时间：
地点：
是否隔离：
隔离时间：
是否和新冠肺炎患
者或者密切接触有
过接触
否（）
是（）（如果是，请填写下面数据）
接触时间：
接触地点：
是否隔离：
隔离时间：
备注
说明：1.以上信息填报要实事求是，严禁弄虚作假，对发热隐瞒不报造成严重后果的由学生本人负责；2.开学前先提交电子版，开学后把个人签字的纸质版交到学校。
学生个人签名（不得代签）：_______________
学生家长签名（不得代签）：_______________