李 琪，杨丽君，魏丹莲，王相淇，李玉伶，龙 裕，李 洋，马宏文
2014年中国恶性肿瘤发病和死亡分析报告显示，结直肠癌发病率在全部恶性肿瘤中位居第3位，死亡率位居第5位[1]。尽管经早期发现和及时治疗，预后并发症和治疗副作用仍然严重影响了病人的生活质量[2]。结直肠癌病人的预后管理需要医护人员重点关注。有研究报道，体力活动可以使结直肠癌患病率降低20%～25%，减轻病人负性情绪，提高结直肠癌病人的生存率[3-5]。美国癌症协会发布的指南推荐癌症幸存者每周至少3次中等强度体力活动，以改善癌症治疗常见副作用[6]。而国内研究表明仅有25.6%结直肠癌病人达到了指南推荐活动量[7]。因此，为积极开展体力活动干预措施，需要深入探讨结直肠癌病人体力活动状况，了解其内心态度与体验。近年来，越来越多的国内外学者关注结直肠癌病人体力活动的真实感受，并以此开展较多的质性研究。单一的质性研究并不能全面了解结直肠癌病人的体力活动体验。本研究采用Meta整合的方法整合结直肠癌病人体力活动体验的质性研究结果，更全面地了解结直肠癌病人体力活动的内心活动，以期更好地开展个性化运动康复提供依据。
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 纳入标准 ①研究对象：结直肠癌病人；
②感兴趣现象：结直肠癌病人的体力活动的体验；
③情境：病人确诊为结直肠癌后体力活动的全过程；
④研究类型：采用扎根理论、现象学、民族志等研究方法的质性研究。
1.1.2 排除标准 ①仅有摘要、无法获取全文的文献；
②非中英文文献；
③重复发表或者数据不全的文献。
1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、CLNAHL、Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方和维普数据库，收集从建库至2022年8月关于结直肠癌病人体力活动的相关质性研究。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词：enterostomy，colorectal tumors,physical activity,exercise,abdominal training,qualitative research,experience*。中文检索词：肠造口/结直肠癌/大肠癌、体力活动/身体行为/运动/康复/训练/锻炼/腹部锻炼、质性研究/定性研究/扎根理论/焦点小组法/内容分析/民族志/扎根理论/叙事/现象学/主题分析、体验/经验/经历/感受/访谈/态度/心理。
1.3 文献筛选与资料提取 由2名接受过循证实践方法系统培训的研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选与资料提取，通过交叉核对如有分歧无法达成一致时，由第3名研究者裁决。将检索出的文献导入EndNote软件，第一步通过阅读文献题目及摘要来排除主题不符文献；
再通过阅读全文纳入最终文献。提取内容包括作者、发表年份、国家、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情境因素、主要研究结果。
1.4 文献质量评价 由2名研究者采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[8]对文献进行质量评价，文献质量分A、B、C 3个等级。由2名研究者进行讨论，意见不一致时由第3名研究者协助判断。
1.5 资料分析方法 本研究采用汇集性整合法[8]整合文献结果，通过对纳入的文献进行反复阅读、分析，提取原始研究结果的含义，归纳相似结果，形成新的类别，最终将类别归纳为整合结果。
2.1 文献检索结果 经文献检索初步获得相关文献1 770篇，剔除重复文献后获得1 702篇；
通过阅读标题和摘要筛选出42篇；
通过阅读全文，最终筛选出9篇符合要求的文献[9-17]。包括7篇描述性质性研究[9,11-12,14-17]，1篇现象学研究[13]，1篇叙事研究[10]。
2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价 纳入文献的基本特征见表1。对9篇文献进行方法学质量评价，其中2篇[10,13]评价为A级，其余7篇[9,11-12,14-17]为B级，所有文献均对研究目标、研究问题、资料收集、资料分析、结果及伦理审查做了详细的解释，7篇研究[9,11-12,14-17]未阐述其研究的哲学基础，3篇研究[12,15-16]未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况，5篇研究[9,12,14-16]未阐述研究者和研究的相互影响。
表1 纳入文献的基本特征
2.3 Meta整合结果 本研究共提炼了47个明确的研究结果，将相似的研究结果归纳形成10个新类别，得出4个整合结果。
2.3.1 整合结果1：结直肠癌病人参与体力活动的促进因素
2.3.1.1 类别1：病人感知动力 结直肠癌病人相信体力活动的益处，并希望借此可以帮助身体康复、预防化疗造成身体衰竭、提高化疗效果[15]、改善造口健康(“身体活动也能让东西通过肠道和造口移动”[13])以及做好体重管理，并且认为术前活动有利于手术的进行[17]。活动中心率监护仪反馈的信息激励着病人去坚持锻炼(“我都会从应用程序中读取结果，因为其中有一些动力”[15])，增强病人对运动的信心以及重建癌症后生活的动力。同时本身有锻炼习惯的病人对其表现出兴趣(“我得病前就有锻炼的习惯，只是现在活动量比以前少了”[16])。与此同时，家庭角色压力是使病人坚持活动的重要原因(“不工作怎么养家?我还有个80多岁的老母亲需要赡养”[16])。
2.3.1.2 类别2：外部支持 来自治疗师的监督和约定、病友支持是支撑病人坚持体力活动的外部因素。与治疗师的约定提升了病人活动积极性，而治疗师专业知识的支持和监督促使病人在活动过程中更具有安全感(“我认为重要的是有一些专业人士，你对他们的指导充满信心，并且他们不要给我太多压力，但我觉得他们帮助我比我自己做得更多”[15])。病友之间相互分享经验会使病人产生信任感，依据病友活动情况去参与活动(“病友群有时会有人分享他们的运动经验，人家都能做的我就去试”[16])。
2.3.2 整合结果2：结直肠癌病人在体力活动中感知困境
2.3.2.1 类别3：躯体症状负担 癌症治疗带来的疲乏[10]、疼痛、恶心、周围神经病变等副作用[16]和造口并发症加重病人躯体负担[13]，是病人放弃活动的重要原因(“术后的前几个月，原来肛门处疼痛、坠胀，憋得难受。现在走的时间长点了就感觉疝气坠得慌，腹部像是放了个球一样，抻得皮肤疼”；
“每次化疗都恶心好几天,不愿意活动,身上没劲啊”[16])。病人将疾病造成的疲乏和精力减退归因于年龄增长，主观上参与体力活动的积极性降低(“随着年龄的增长，无论如何你都会缺乏能量”[11])。
2.3.2.2 类别4：心理障碍 社交恐惧(“我很害羞，所以去团体”[11])、缺乏努力和意志力(“有些人像我一样懒惰”[11])、因造口而产生病耻感(“天天戴着造口袋,脏、有味,在人前挺尴尬的,我很避讳这些”[16])、日程安排冲突(“当我工作的时候就很难得到锻炼和锻炼的时间”[11])、对运动不感兴趣(“我从来没有参加过一项运动，这根本不是我的兴趣”[11])、对于认为自己无法胜任造口自我护理的病人会主动避免参与社会活动(“我一看到出血就会刻意减少活动，怕出血更厉害”[16])，同时对活动过程中发生造口袋泄露和造口并发症的担忧[13]。
2.3.2.3 类别5：社会支持的缺乏 由于缺乏医护人员有关体力活动的指导，病人对如何开展体力活动产生迷茫和不安全感(“没有人教过我啊,可能这个事还是不太重要吧”[16])。同时在传统康复观念的影响下，存在家属过度保护病人现象，不利于病人活动(“孩子说我现在是病人，不能和术前一样活动那么多了”[16])。另外，目前公共设施等社会支持性资源无法满足病人参与体力活动的需求，病人外出活动的主动性降低(“我一般不出门锻炼，没有换袋子的地方啊”[16])。有病人认为医学检测可以预防疾病，因此减弱了参与体力活动的动力(“我只是觉得没有必要做太多”[11])。
2.3.2.4 类别6：环境因素 炎热的环境限制病人户外活动(“我在这种天气下不这样做……太热了”[11])，搬家带来了环境的陌生感以及不熟悉活动场地(“自从去年夏天开始，我就没有去过那里”[14])。
2.3.3 结直肠癌病人在体力活动中感知益处
2.3.3.1 类别7：身体获益 通过参与每周体力活动，病人反映体力活动能够显著改善躯体症状，其中包括疲乏感减轻(“我真的相信这一切都帮助我控制了副作用，减少了疲劳，恢复到‘正常’的感觉等”[12])、身体状况改善(“当我开始锻炼时，我变得更好了”[15])。有部分病人相信体力活动是治疗不可或缺的一部分，有利于其康复治疗(“步行和其他运动方式对您的康复非常有益”[17])。
2.3.3.2 类别8：精神面貌改善 癌症的诊断、术后身体形象紊乱造成病人形成消极的自我概念，病人产生了孤独感。病人认为在体力活动过程中获得了成就感和动力，增强内在继续坚持活动信心[9]，减轻抑郁，产生幸福感，使内心更加平静[12](“它建立信心，表明生活可以恢复正常”[9]；
“老实说，我认为这对你的精神也有帮助，因为出去运动，这很有帮助”[15])。
2.3.4 整合4：对专业人员制订有监督的个性化方案的需求
2.3.4.1 类别9：寻求相关人员的监督和指导 对于结直肠癌病人，如何开展体力活动离不开治疗师的专业指导，病人期望由专业人员为他们提供活动方式(“如果能保证你不用担心皮肤上的造口分离，那就太好了”[17])，并且病人认为自主坚持体力活动的习惯存在一定的困难。在医护人员的监督和鼓励下，病人会更有动力去坚持完成每次活动计划[9]。
2.3.4.2 类别10：个性化活动的需求 病人表示更倾向于自己感兴趣的活动方式(“我本来不想游泳，如果我必须那样做，你会失去我的”[9])，同时对开展锻炼的时间要求有所不同(“我在治疗结束后3周开始，我认为那是最好的时间”[9])，并希望医务人员能够根据自身实际情况设计个性化方案(“是的，他们确实根据体型的变化调整练习”[15])，这样更有信心坚持下去。
3.1 加强体力活动健康宣教，增强结直肠癌病人体力活动动力 大部分人类活动是由内部动机和外部动机的合并驱动[18]。内在动力能够促进个体形成并维持健康行为[19]，而个体的体力活动需要外部支持来触发，再通过动机内化过程逐渐形成固有行为和维持行为改变[20]。确诊癌症使病人反思其不健康生活方式，并期望通过改变不良的生活方式，增进化疗效果，恢复到正常的身体活力。另外，来自家庭角色的压力需要病人承担起应有的责任，激励病人自觉参与体力活动。同时外部支持也是影响结直肠癌病人参与体力活动重要因素。一项国外调查发现，仅有52%的临床医生熟悉结直肠癌病人的饮食和体力活动[21]，许多医生未能及时关注病人的体力活动情况。Romero-Elías等[22]发现，医务人员对结直肠癌体力活动内容的不熟悉也会影响病人参与活动。因此，需要提高医务人员体力活动的意识，开展体力活动内容培训，深入掌握不同病情的体力活动要点。另外，还需加强对病人有关锻炼的健康宣教，向病人讲解体力活动的内容和益处，调动病人参与积极性。有研究表明，在体力活动中使用心率监护仪为病人提供有关运动行为的反馈，可以增加病人对运动的信心[23]。护理人员可指导病人及其家属正确使用心率检测仪以及自我监测等工具，使病人了解自身活动状况，以提高病人参与体力活动的积极性。
3.2 全面评估障碍因素，制订个性化方案 病人感知运动障碍会阻碍其参与及坚持体力活动[24]。有研究表明，接受造口术及术后辅助放化疗的病人体力活动水平较低[25]，同时癌症相关症状会导致病人体力活动受限。不良的气候因素以及居住环境改变所带来的陌生感会降低病人参与活动的积极性。年龄增加以及其相关的精力缺乏造成病人锻炼兴趣减退，体力活动水平降低，同时心理障碍因素、缺乏社会支持也是限制病人体力活动的重要因素。对此，在开展体力活动前医护人员需要全面评估病人参与体力活动的障碍因素，积极改善癌症治疗带来的副作用，预防并及时处理造口并发症。在访谈中部分病人提出对运动方案内容的偏好，表明其更倾向于爱好的运动、一对一个性化方案、有监督的运动方式。因此，需要充分发挥医护人员的监管作用，建立多学科团队为病人提供专业的体力活动指导，根据不同病人自身状况以及感兴趣内容制定个性化活动策略，但考虑到医护人员资源不足以实施一对一指导，可以开展小组锻炼形式。病人认为无法自行实施造口护理，从而不愿进行体力活动[16]。研究显示，病人的自我管理与癌症后生活重建密切相关[26]。对此，医护人员需加强病人自我护理能力，指导病人掌握正确的造口袋倾倒及更换方法、日常活动注意事项以及并发症的表现和处理等技能，提供微信等线上交流平台，针对不同阶段的造口护理问题给予个性化指导，帮助病人重建癌症后生活。
3.3 实施参与式护理模式，加强社会支持 除了医护人员的专业支持，家庭成员、病友支持对病人而言也是必不可少的。家属的过度保护造成病人体力活动水平较低。因此，医护人员需要加强对家属体力活动相关知识的健康宣教，转变其静养传统观念，促进家属与病人之间的沟通，减少病人孤独感，提升幸福感，并使其明确病人在不同阶段需要如何进行不同体力活动，实施家属参与式护理模式，协助、监督病人康复以提高其依从性。护理人员还需注重病友支持，开展同伴教育干预模式，加强病友关系网络构建和维持，由有体力活动经验的病友讲解自己活动方式以及活动益处，建立微信病友群以促进病友之间的知识共享，开展小组健身活动以相互鼓励和分享经验，以提高病人参与的积极性。
本研究通过质性研究的系统评价和Meta整合，深入探讨结直肠癌病人对体力活动的真实体验，经整合发现病人参与体力活动的态度多为积极的，能坚持活动的病人能感知体力活动的益处，但仍存在个性化指导和监督的需求和障碍因素。因此，未来研究需开展基于循证的干预研究，关注病人内心体验，制订个性化运动处方，充分调动社会支持系统，以促进病人积极参与体力活动。本研究存在以下局限性：①仅纳入中英文文献，排除了其他语言文献，使结果可能存在偏倚；
②本研究仅探讨病人参与体力的内心体验，未研究医务人员及家属对其参与体力活动的态度，无法全面了解病人参与体力活动的影响因素；
③本研究中的病人来自不同国家和地区，文化背景不同，其内心的感受和体验可能不同。