徐 静，王 旭，房桂英，黄丽霞，魏旭静
女性盆底肌肉由浅层和深层组成，在控制排尿和防止盆腔器官脱垂方面起着重要作用，并与盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction,PFD)的发生机制密切相关[1]。文献报道，美国有将近25%的女性遭受PFD的困扰[2]，而我国PFD的发病率高达40%左右[3]。研究表明，妊娠和分娩的过度负荷和创伤可引起盆底肌功能损害[4]，尤其在阴道分娩过程中，产道的扩张和过度牵拉会导致盆底神经、肌肉、韧带和筋膜组织的损伤，进而增加PFD的发生概率[5-7]。一些学者提出剖宫产可避免分娩过程中产道的创伤，而在阴道分娩时使用会阴切开术可缩短第二产程，这些措施可有效减少盆底肌的损伤[6]，目前关于剖宫产及会阴侧切对盆底肌功能的保护作用仍存在争议[8]。本文自2018年9月起选取在河北医科大学第一医院产科接受产检、分娩，并于盆底治疗中心进行产前、产后盆底功能检查的产妇进行前瞻性研究，评估不同分娩方式对产后早期盆底肌电位、肌力的影响。现作报道。
1.1 一般资料 纳入标准：(1)单胎足月初产妇；
(2)年龄20～35岁；
(3)产前12个月内未接受过盆底肌训练；
(4)选择性剖宫产产妇符合剖宫产指征；
(5)新生儿体质量<4 kg。排除标准：(1)既往有尿失禁，近期有尿路感染病史；
(2)既往盆腔手术史或存在下尿路畸形；
(3)既往有慢性咳嗽、便秘病史；
(4)妊娠期存在高血压、糖尿病、结缔组织病或者神经系统疾病；
(5)阴道分娩过程中使用产钳或胎吸助产。将最终纳入研究的产妇产后按照分娩方式不同分为阴道分娩组、急诊剖宫产组和选择性剖宫产组。阴道分娩组进一步分为会阴侧切组和非会阴侧切组。记录产妇的分娩年龄、孕周、孕期体质量指数(BMI)、新生儿体质量情况；
分别在孕36～38周和产后6～8周时采用PHENIX USB8神经肌肉刺激治疗仪(法国electronic concept lignon innovation公司)对产妇进行盆底肌电位、肌力、疲劳度(%)数值定量测定。本研究获得医院伦理审查委员会批准，且所有产妇均对研究内容知情同意。
1.2 评估实施及观察指标 检查前，嘱受试者排空膀胱，为获得高质量的肌电位、肌力及疲劳度(%)数值，检查者事先通过手指代替肌电探头(广州市杉山医疗器械实业有限公司)，指导受试者按指令进行盆底收缩动作并确定肌电探头的最佳位置。检查时产妇取截石位。探头连接主机设备，开机前使用少量抗过敏凝胶均匀涂抹探头的环状金属环，检查者一手张开大阴唇，另一手握住肌电探头的尾部慢慢旋转进入阴道。
1.2.1 盆底肌最大收缩肌电位 为保证最大肌电位测量的可靠性，根据BOTELHO等[9]的研究方案，将肌电探头置入阴道内后，嘱受试者以最大努力连续收缩盆底肌肉3次，每次持续5 s，间隔10 s，记录3次最大收缩肌电位值(μV)，并计算其平均值。正常参考值为30 μV。
1.2.2 盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力 启动PHENIX USB8神经肌肉诊断治疗仪盆底电生理诊断模式，首先嘱受试者长时间持续收缩盆底肌肉测定Ⅰ类肌纤维肌力，显示红色曲线达到黄色模块40%的高度，持续0 s肌力为0级，持续1 s肌力为Ⅰ级，持续2 s肌力为Ⅱ级，持续3 s肌力为Ⅲ级，持续4 s肌力为Ⅳ级，持续≥5 s为Ⅴ级。然后嘱受试者快速短暂收缩盆底肌肉测定盆底肌Ⅱ类肌纤维肌力，显示红色曲线达到黄色模块70%～90%的高度，持续0次肌力为0级，持续1次肌力为Ⅰ级，持续2次肌力为Ⅱ级，持续3次肌力为Ⅲ级，持续4次肌力为Ⅳ级，持续≥5次肌力为Ⅴ级。
1.2.3 盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维疲劳度 在治疗仪电生理诊断模式下测定Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的疲劳度，显示黄色模块的红色曲线起点的最高点到6 s终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度(%)数值，正常值为0%，负值为异常。
1.3 统计学方法 采用t检验、单因素方差分析、q检验、Mann-WhitneyU检验和Kruskal-WallisH检验。
2.1 初产妇基本情况比较 截至2019年8月共有234例产妇符合纳入与排除标准，并完成产后随访，13例数据不全，最终对221例进行数据分析，其中阴道分娩组139例(会阴侧切组61例，非会阴侧切组78例)、急诊剖宫产组27例、择期剖宫产组55例，3组初产妇年龄、孕周、产前BMI、新生儿体质量和产后随访时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。会阴侧切组与非会阴侧切组初产妇年龄、孕周、产前BMI、新生儿体质量和产后盆底检查时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。
表1 初产妇一般资料比较
表2 会阴侧切组与非会阴侧切组初产妇一般资料比较
表3 初产妇盆底肌最大肌电位、疲劳度比较
2.2 初产妇盆底肌最大肌电位、疲劳度比较 孕36～38周阴道分娩组、急诊剖宫产组和选择性剖宫产组盆底肌最大肌电位和Ⅰ、Ⅱ类肌纤维疲劳度水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
产后6～8周时急诊剖宫产组和择期剖宫产组的盆底肌最大肌电位和Ⅰ、Ⅱ类肌纤维疲劳度水平均高于阴道分娩组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。会阴侧切组与非会阴侧切组孕36～38周和产后6～8周盆底肌最大肌电位和Ⅰ、Ⅱ类肌纤维疲劳度水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。
表4 会阴侧切与非会阴侧切组盆底肌最大肌电位、疲劳度比较
2.3 初产妇盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力对比 产后6～8周，阴道分娩组Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力低于急诊剖宫产、选择性剖宫产组(P<0.05)(见表5)；
会阴侧切与非会阴侧切组间Ⅰ、Ⅱ肌纤维肌力比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表6)。
表5 初产妇盆底肌力比较(n)
表6 会阴侧切组与非会阴侧切组盆底肌力比较(n)
PFD具有多种临床表现，其继发于妊娠和分娩的病理生理机制为多数学者所支持[4，8]。随着研究的深入，目前关于分娩方式对盆底肌电生理以及力学影响的文献报道越来越多,由于研究设计、样本量、评价工具、评价指标的不同，使得研究结论间存在一定的差异[9-11]。本研究采用前瞻性对照设计，对221例不同分娩方式的初产妇，在孕36～38周和产后6～8周采用神经肌肉刺激治疗仪进行盆底肌电位、肌力及疲劳度(%)数值定量测定，旨在为明确分娩方式对盆底肌功能影响提供参考。
在阴道分娩过程中，盆底肌承受着巨大的压力，尤其是肛提肌(盆底的主要肌肉)，这将导致肛提肌形状改变和损伤[12]。此外，产妇在分娩过程中的排异努力和子宫收缩对胎头施加的压力可引起盆底神经的拉伸和压迫，从而导致神经缺血、神经失用或者功能受损，这将会导致盆底肌肉萎缩，从而改变其形态和功能。所以有些学者指出，与阴道分娩相比剖宫产可预防盆底肌的损伤[10]，但对于这一观点和指证存在争议。BOTELHO等[9]进行了一项前瞻性对照研究，评价阴道分娩、急诊剖宫产分娩和择期剖宫产分娩对盆底肌电位及收缩力的影响，研究结果显示产后早期阴道分娩对盆底肌电位的影响最大，从分娩前的39.17 μV下降到产后的31.14 μV，这与本研究结果相一致。同时BOTELHO等[9]在研究中通过指测法评价了各组间的盆底肌力变化，并得出阴道分娩对产后早期盆底肌力的影响最大的结论，我们在研究中也观察到了这一现象，发现阴道分娩组Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力低于急诊剖宫产组和择期剖宫产组，与上述研究不同的是本研究采用了神经肌肉刺激治疗仪这种更为客观的测量方法。胡清等[10]对329例不同分娩方式初产妇分娩前、产后盆底肌电值、肌力的变化进行研究，发现产后6周时无论阴道分娩组或剖宫产组，盆底肌电值、肌力均下降明显，指出产后盆底损伤与分娩方式无关，这与本研究结果不同。分析原因，本研究在肌电位测定过程中按照BOTLHO等[9]的方法进行，而在肌力等级资料分析的过程中采用秩和检验，这些处理可能造成研究间结果的差异。另外，研究人群的不同，分组方式的差异也对研究的可比性产生一定的影响。进一步分析胡清等[10]的研究结果发现，虽然在其研究中产后6周时Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降情况各组比较差异均无统计学意义，但是阴道分娩组肌力下降的百分比高于剖宫产组。鉴于在盆底肌电生理检测中肌肉疲劳度的变化早于肌力的变化[13]，本研究对Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的疲劳度数据进行分析，进一步证实了阴道分娩在产后早期对盆底肌功能的损害大于剖宫产分娩，这与刘明盛等[11]的研究结果一致。虽然这些结果表明阴道分娩在产后早期对盆底肌的损害大于急诊剖宫产和选择性剖宫产，但未能发现择期剖宫产比急诊剖宫产对盆底肌的保护更有益处，这与 BOTELHO等[9]的研究结果相一致，所以在临床工作中应充分权衡择期剖宫产的利弊，避免无指征剖宫产的实施。
许多研究表明第二产程延长是盆底肌损伤的危险因素[14-15]，因此有学者指出，在阴道分娩中实施会阴切开术可缩短第二产程，从而减轻阴道分娩过程对盆底肌的损伤，而BOZKURT等[16]在一篇关于妊娠及分娩方式对盆底功能影响的综述性文章中指出，会阴侧切在预防产后盆底肌损伤方面已经不被推荐，只有在一些特定的产科情况下才能使用会阴侧切。本研究对比阴道分娩中2种分娩方式产后6～8周盆底肌电位、肌力肌疲劳度(%)数值，发现2组各项指标差异均无统计学意义，说明会阴侧切并不能对盆底肌产后早期功能提供保护作用，这与胡清等[10]的研究结论相一致。
综上所述，与择期或急诊剖宫产相比，阴道分娩对产后6～8周盆底肌最大肌电位、肌力和疲劳度的影响更明显。择期剖宫产与急诊剖宫产相比对盆底肌的保护没有明显益处，且会阴侧切并不能减轻阴道分娩对盆底肌的损伤。
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