赵文倩，万 红，胥 莹，曹金奎，王 莉，冷 琴，李德华
(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；
2.广州中医药大学，广东 广州 510006；
3.成都中医药大学附属医院，四川 成都 618000)
功能性便秘(functional constipation，FC)是指：排除肠道局部及全身的器质性变化和药物或其他因素引起的以排便过程困难、排便次数减少或伴排便不尽感为主要表现，且并不符合便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C)诊断的一类功能性肠病，是一类全身性、多因素、涉及多器官的综合性疾病，属临床实践中较为常见的胃肠道疾病之一[1-3]。其发病机制与排便不规律、纤维素摄入少等不良生活习惯、精神压力大、结肠运动功能紊乱、腹肌张力不足、药物依赖、遗传等因素有关[4-5]。据2011年的一项回顾性数据分析报告称：全世界一般人口中FC的患病率16%[6]，中国大陆常住人口中FC的现患率约为6%[7]。研究显示，FC 患者趋于年轻化[8]，且除便秘外还伴有[9]：腹胀、腹痛、大便失禁、痤疮、焦虑抑郁等症状，严重影响患者生活质量及精神健康[10]，当前针刺治疗FC疗效确切[11-12]，并且逐渐成为西方国家功能性胃肠病的补充和替代疗法[13]是世界卫生组织推荐针灸治疗的优势病种之一[14]，本研究运用数据挖掘技术分析针刺治疗FC的选穴规律，为临床治疗功能性便秘提供参考。
1.1 文献检索 (1)以“功能性便秘”+“针灸”or“功能性便秘”+“针刺”or“功能性便秘”+“电针”or“便秘”+“针灸”or“出口梗阻型便秘”+“针刺”or“慢传输型便秘”+“电针”or“混合型便秘”+“针灸”or“functional constipation”and“acupuncture”为主题词模糊检索CNKI、VIP、万方、PubMed的针刺治疗FC临床研究文献，检索时限为：2010年1月—2020年9月。(2)以“大便不利”、“大便不通”、“大便秘涩”、“便结”等检索《中华医典》(第五版 针灸推拿类)中关于针刺治疗FC相关条文，检索时限为：全部时间。
1.2 纳入标准 (1)文献类型：临床研究，包括临床疗效观察、随机对照试验和非随机对照试验。(2)研究对象：依据明确的诊断为FC，并有国内外公认的临床疗效评价标准。(3)干预措施与对照措施：观察组以针刺为主要干预手段，可合并其他中西医疗法，腧穴选择包括经穴、经外奇穴、阿是穴，不限制针具规格及厂商；
对照组可为空白对照、安慰剂对照、中药、不同针刺处理因素或西医治疗方法等。(4)《中华医典》(第五版 针灸推拿类)中以便秘为主症，且有明确的针灸选穴。
1.3 文献排除标准 现代：(1)基础理论研究或动物实验、文献综述、临床体会、个案报道以及重复发表的文献。(2)只针对FC中某一证型的研究。(3)研究对象为其他疾病合并FC者。(4)未记载或描述不清具体用穴的文献。
古代：(1)后世医家对前代论述进行注解的条文。(2)重复出现的针灸歌赋条文及其他疾病中兼见便秘症状的条文。(3)无明确用穴的条文。(4)论述腧穴主治的条文。
1.4 数据规范化处理及数据库建立 腧穴及归经均根据《经络腧穴学》及《腧穴名称与定位》GB/T 12346-2006中的标准进行统一规范。建立 Excel数据库，将入文献按序号、作者、题目、主要症状、穴位名称、归经、穴位计数等项目逐条录入数据库，对古今文献使用腧穴、归经和部位分布进行描述性分析；
采用 SPSS 25.0 软件进行Ward聚类法并绘制聚类分析树状图，采用SPSS modeler 18.0进行关联规则分析(apriori分析)并绘制复杂网络图。
2.1 文献筛选结果 最终纳入古今文献166篇，包含166个针刺处方、涉及87个腧穴、腧穴使用总频次581次。
2.2 腧穴使用频次分析 天枢、上巨虚、大肠俞使用频次居于前三位，占比分别为：15.66%、11.53%、7.06%。见图1。
图1 古今针刺治疗功能性便秘穴位频次分布
2.3 腧穴归经分析 经穴、经外奇穴使用占比分别为：97.25%、2.75%。胃经使用频次最高，为214次，占36.83%。其次为：膀胱经、任脉、肾经，见表1。
表1 针灸治疗FC纳入文献使用腧穴归经情况
2.4 特定穴运用分析 古今文献中针刺治疗FC选用特定穴使用率为83.3%(495/581)，明显高于非特定穴。募穴频率最高占27.47%，其次为五输穴、下合穴占比为：25.54%、21.86%。前5名特定穴为：天枢、上巨虚、大肠俞、足三里、支沟。见表2。
表2 针灸治疗FC纳入文献使用特定穴情况
2.5 腧穴分布分析 古今针灸治疗FC选用穴位分布频次最高部位为腹部37.35%，其次为下肢部(37.18)，腰背部(14.62%)、上肢部(8.26%)、头面部(2.58%)。见表3。
表3 针灸治疗FC纳入文献使用穴位部位分布(前5位)
2.6 关联规则分析 将古今针刺治疗功能性便秘腧穴进行关联规则分析，可得出针刺治疗FC核心腧穴组合为“天枢-上巨虚”，见图2。采用支持度(前项和后项同时出现的处方在所有处方中所占的概率)与置信度(前项出现的前提下后项出现的概率)表示腧穴配伍关系的效用性，设置支持度为10%，置信度为80%，符合条件的20组。分别是：天枢-上巨虚、天枢-大肠俞、天枢-足三里等，见表4。
表4 针刺治疗FC高频主穴关联规则分析
图2 针刺治疗FC的核心腧穴网络图
2.7 聚类分析 运用Ward聚类法对频次居于前20次的穴位进行聚类分析，针刺治疗功能性便秘高频选穴可以分为四大类：第一大类：天枢、上巨虚、大肠俞、足三里、大横、中髎、气海、中脘、关元、三阴交、丰隆；
第二大类：支沟、照海、太白；
第三大类：承山、太溪、太冲、大钟、石关；
第四大类：腹结，如图3。
图3 针刺治疗功能性便秘腧穴聚类分析树状图
功能性便秘(FC)属中医范畴中的“便秘”、“秘结”、“大便秘涩”等范畴，其发生与各种病因所致大肠传导功能失常密切相关，涉及到多个脏腑，治疗以调理肠胃，行滞通便为主，合理的选穴、诸穴合用以期达到最佳疗效。本研究结果显示：天枢、上巨虚为针灸治疗FC的最常用腧穴组合，《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传道之官，变化出焉。”水谷糟粕，全赖其疏导。胃经与大肠经同气，肠腑泄而不藏，变化失司则泄泻或便秘，天枢与上巨虚为大肠之募穴、下合穴，可使中焦气机上通下达，升清降浊以复中焦气机。且现代医学解剖学[15]中天枢穴对应胸10神经节段位置，与大肠属同神经节段支配，故针刺此穴以刺激大肠。
古今针刺治疗FC腧穴主要分布于腹部、下肢、腰背部，《难经·六十七难》：“阴病行阳，阳病行阴。故令募在阴，俞在阳”。俞穴与募穴为脏腑之气输注转输之处，两者一阴一阳，一前一后，相辅相成以调胃肠脏腑之气。且大肠俞的传入纤维投射到L3脊神经节段，针刺此穴可刺激大肠神经节段以治疗肠病。下肢部取穴以下合穴为主，《灵枢-邪气脏腑病形》中：“合治内腑”，足三里、上巨虚合用以通降六腑之气。特定穴使用中以募穴最多，调理脾胃肠腑功能以行滞通便。使用频次最高的经脉依次为：胃经、膀胱经、任脉、肾经。胃主受纳腐熟水谷以通降，使大便通顺；
膀胱经背俞穴为脏腑之气输注于体表之位，以调节各脏腑之气；
肾主二便，并主一身阴阳，选穴于肾，滋养肾阴，润肠通便；
任脉与脾胃二经交会，可理胃调脾，通行三焦使大便通顺，诸经共用以奏调理胃肠，行滞通便之功。
本研究中腧穴关联规则显示：相关性较高的穴位组合为天枢、上巨虚、大肠俞、足三里的相互组合。“经脉所过，主治所及”，天枢位临肠腑，与大肠俞俞募配穴，前后相配，培元以鼓舞胃肠蠕动，推动壅塞之气以促大便外排，足三里为足阳明胃经之合穴，胃之下合穴，上巨虚为大肠下合穴，可健脾阳、补中气、宣气机，相关研究表明[16]，针刺足三里可改善便秘患者受抑的胃肠功能。诸穴合用，远近相配，协同以增效，有效调节脾胃大肠的脏腑功能。
聚类分析显示所用腧穴分为四大类：第一大类中：天枢、上巨虚、大肠俞、足三里属俞募、募合配穴，远近相合，《针灸甲乙经》中记载：“胃胀者，腹满胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难，取中脘”，气海、关元、中脘居任脉具温阳行气，理焦通腑之功；
大横、三阴交、丰隆三穴共用可健脾、疏肝、益肾以通便。适用于临床上的虚秘、冷秘。第二大类：支沟、照海、太白，《类经图翼》云：“凡三焦相火炽盛及大便不通，具宜泻支沟”，支沟可通利三焦，清上利下以治疗三焦火盛导致的大便秘结不通之证；
照海穴属足少阴肾经，滋阴降火，润肠通便以增水行舟，太白属足太阴脾经之输穴、原穴，调脾胃后天之气，三穴合用适用于热秘。第三大类为承山、太溪、太冲、大钟、石关，《马丹阳歌》载：承山主“痔疾大便难”；
太溪为肾经原穴滋肾益阴，石关位冲脉、足少阴之会，为治疗大便难之效穴。《席弘赋》道：“太冲、治足寒大便难。”太冲穴居足背、脉气盛大，具理关通腑之效，与诸穴合用适用于气秘。如第四大类腹结穴属足太阴脾经下腹部穴位，经脉所过，主治所及，相关研究证明[17]：针刺腹结穴能加强局部刺激，提高胃肠道平滑肌的紧张性，促进肠道蠕动。
本研究结果可为针灸临床和科研选穴处方提供一定的思路参考，例如古代治疗便秘的经外奇穴：肠遗、荣卫、营冲、环冈，现代并不常用，临床可试用以验其效。但仍存在不足之处，(1)纳入文献辨证论治较少，故未进行辨证论治分析；
(2)按照现有循证医学文章质量评价，部分现有现代文献质量不高。今后应进一步研究高质量文献以提供更客观、科学的针灸治疗FC的方案。尽管如此，本研究依然可为临床和进一步高质量临床研究和机制研究提供一定的借鉴。