刘 灵，高龙霞，李 萌，李 辰，赵汉青
1. 河北大学中医学院（河北保定 071000）
2. 中国中医科学院中医药信息研究所（北京 100700）
痿证是指外感或内伤、精血受损、肢体筋脉弛缓无力、肌肉痿废不用的一种病证，为五脏气热致筋脉弛缓、痿弱不用之病[1-2]。痿证多见于现代医学中的运动神经元病、多系统萎缩、重症肌无力等，各个年龄阶段均可发病，中国儿童及青少年患病率可达50%，西医多认为与肌肉特异性受体酪氨酸激酶等抗体密切相关，常采用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白等治疗手段[3]。上述治疗手段存在经济压力大、花费时间长、治疗过程痛苦的缺点，且治疗效果常不能尽如人意。中医医家对于痿证的治疗历史悠久，各医家在继承前人的基础上又总结出自己独特的经验，特色鲜明。刘益彰等利用导引术吐故纳新，以达到濡润周身、通痹治痿之功效[4]。季文达等运用通督填髓法，加强督脉与人体六阳经、阳维脉、阳跷脉及带脉的脉络联系，以达到疏通四肢百骸的作用[5]。可见，中医医家对于痿证的治疗早有研究。利用数据挖掘技术对中医医案进行深度挖掘和分析，提取有效信息，可以发挥中医药文献的最大价值[6]。本文通过对痿证相关医案进行整理，利用数据挖掘技术分析其中的用药规律，以期为中医药治疗痿证提供参考和依据。
1.1 数据来源与纳入排除标准
本研究数据来源于《医案类聚》中痿证章节涉及的痿证相关医案[7]。纳入标准：①存在肢体软弱无力、筋脉肌肉萎缩、肢体麻木拘挛的症状、符合痿证的诊断标准、并明确诊断为痿证的医案[8]；
②中药处方内容完整的医案；
③治疗方法仅限中药汤剂的医案。排除标准：①具体药味不明确的医案；
②重复医案。
1.2 数据标准化
采用双人双录的方式进行数据录入，通过Excel 2019处理纳入文献数据，并由第三人进行数据核对。将核对过的医案及处方数据导入古今医案云平台软件（V2.3.5），建立医案处方数据库，分别记录医案的出处、医者、年代、病性、病位、症状、处方、药物等。录入数据过程中规范药物名称，参考《中国药典》[9]以及《中药学》[10]进行中药数据标准化，将药物别称统一后录入，如玄武板为龟板，生於术为白术等。
1.3 数据分析
本研究应用古今医案云平台软件（V2.3.5）对收集的痿证医案中药处方数据进行分析整理，对所用药物进行频次统计、属性分析、关联分析、聚类分析、复杂网络分析等[11]。主要分析挖掘内容包括: ①对药物、药性进行频次统计；
②利用Apriori关联分析算法（设置支持度≥15%、置信度50%、共现频次20次）挖掘痿证治疗中的常用药对，计算关联药对及其支持度、置信度和提升度。其中，支持度表示 A 药物和 B 药物同时出现的频率；
置信度表示 A 药物出现的前提下 B 药物出现的概率；
提升度表示使用 A 药物的同时使用 B药物的比例与使用 B 药物比例的比值；
③利用系统聚类方法对所用药物进行分析；
④利用复杂网络分析方法探索痿证治疗的核心药物组成（边权重≥10的节点为核心网络节点），并从中提取相似方剂。
2.1 一般情况
根据纳入排除标准筛选出痿证医案157案，共166诊次，纳入中药处方数据166方，总药味频次为 1 596 味。
2.2 中药频数统计
统计纳入处方的药物频数，发现当归、牛膝、茯苓为最高频药物，分别出现72次、71次和63次 ；
出现频次≥20的药物有当归、牛膝、茯苓、地黄、黄柏、虎胫骨等，详情见表1。
表1 中药频次分析表Table 1. Frequency and percentage of traditonal Chinese medicine
2.3 中药属性分析
从四气、五味、归经和功效四个方面分析中药属性。①四气，《医案类聚》中治疗痿证的中药以温、平、寒性药物居多，其中以温性药物使用频率最高，为343次；
②五味，纳入的痿证中药以甘味、苦味、辛味为主，其中以甘味使用频率最高，为900次；
③归经，纳入的痿证中药以肾经、肝经、脾经、肺经居多，其中以归肾经的药物使用频率最高，为745次，占比46.68%；
④功效，治疗痿证常用药为润肠通便、补肝肾、强筋骨、类药物，详情见表2。
表2 痿证治疗中的中药属性分析Table 2. Analysis of traditional Chinese medicine properties in flaccidity syndrome treatment
续表2
2.4 关联分析
对处方药物进行关联规则分析，共得到8条药对关联组合，见表3。
表3 药对关联分析表Table 3. Analysis of drug-pair association
2.5 聚类分析
采用欧氏距离-最长距离法，结果按欧氏距离为8.0进行分类，可将上述药物分为6类，①当归、牛膝；
②肉苁蓉、杜仲、熟地黄、枸杞子；
③茯苓；
④地黄、干石斛、麦冬；
⑤白芍、陈皮、白术、薏苡仁、桑枝；
⑥黄柏、续断片、虎胫骨、知母、龟甲。详情见图1。
图1 聚类分析图Figure 1. Cluster analysis plots
2.6 核心药物复杂网络及核心方剂识别
对166则处方进行核心药物分析，构建核心药物复杂网络，筛选边权重≥10的节点为核心网络节点，并对核心药物进行方剂识别，发现符合率20%以上的经典处方，详情见表4、图2。
表4 方剂识别表Table 4. Equal agent identification table
图2 核心药物复杂网络Figure 2. Core drug complex network
痿证的致病因素复杂，情志所伤、劳倦久病等均可致病[12]。本研究通过对《医案类聚》中157案痿证医案进行挖掘分析，得出如下几个方面规律。
《医案类聚》中治疗痿证常用的高频药物是当归、牛膝、茯苓、地黄、黄柏等，主要以补肝肾、强筋骨为主，清利湿热、调畅气机为辅。近年研究发现牛膝总皂苷具有抗炎、抑制软骨基质降解等作用[13]，并且牛膝中醇提物可増加骨密度、皮质骨面积等，能减小骨髓腔面积，从而起到补益肝肾，强筋健骨的作用[14]。“润肠通便”功效主要由当归贡献，作为“血中之圣药”，当归可通过养荣润燥达到补虚通便的功效，并求湿热之邪从大肠去[15-16]。
常用药物属性以温、平、寒性药物居多，以甘、苦、辛味为主。温性、甘味药多具温中散寒、助阳补火、补益和中的作用，可补肝肾之阳，从而促进气血的生成；
寒性、苦味药物多具清热滋阴功效，可以起到清热祛湿，坚阴益肾的作用。痿证并非外感实邪所致，故用药较为平缓，《医案类聚》中各个医家治疗痿证多从寒热错杂考虑，常以缓进为宜，用苦、辛之味调畅气机，使脾得健运，肝肾充盈，筋骨血肉得之所养。
与主流思想“治痿多取阳明”不同，本研究药物归经涉及肾经、肝经、肺经、脾经，并以肾经、肝经为主，表明古代医家治疗痿证多责之肝肾不足，病变部位在筋脉肌肉。王刚等人指出治疗痿证应注意肝在痿证中起到的重要作用，提出肝为痿证病理变化的核心之脏[17]。孙铁锋等人总结国医大师刘柏龄根据中医“肾主骨”理论阐发出“治肾亦即治骨”思想来治疗骨痿证，亦取得了较好疗效[18]。
通过聚类分析图可以看出，高频药物可分为6个聚类组。第一、二、六组以补肝肾强筋骨、益精血为主；
第三、四、五组则以滋补肾阴、健脾宁心、条畅气机为主。其中虎胫骨、牛膝、陈皮、熟地、锁阳、龟板、干姜、当归、知母、黄柏、白芍为虎潜丸的核心药物，总体来说仍以补益肝肾类药物为主。入肝肾经主强筋健骨，入脾胃经脾经健运则滋养血肉，使得筋骨充盈、肌肉得养，辅以健脾理气的药物，使气机得以畅达、气血得以运行，佐以滋养肾阴的药物使机体阴阳调和，从而缓解患者症状，与药物复杂网络分析、高频药物及性味归经相互印证。
通过复杂网络分析提取出的核心处方中可以看出，古代医家治疗痿证多以虎潜丸为基础方，该方首次出自《丹溪心法》记载“虎潜丸，治痿，与补肾丸同。”它是在补肾丸基础上加知母、地黄、白芍、锁阳、虎骨而成，而后世多用虎潜，说明自元至清虎潜丸始终是治痿之专方[19]。方中虎胫骨为猫科动物虎的骨胳，是治疗痿证的特色中药，其味甘、辛，性温，主要功效为去风定痛、强筋健骨，现代多用人工虎骨粉或钙剂替代[20]。其余核心方剂主要发挥袪风除湿、散寒止痛、补气和血、益肾滋阴等功效，可能与患者状态和痿证兼夹症状有关。
《医案类聚》中对于证型划分并不明确，结合复杂网络与核心方剂可以看出大多以肝肾为本，以补为主。朱丹溪在《局方发挥》《格致余论》等著作中立有痿证专论，认为痿证有湿热、痰湿、气虚、血虚、瘀血之别，后世多宗其说，现代研究认为痿证根柢在五脏虚损，与脾、肺、肾关系密切，辨证施治相比古代有较大发展。
本研究通过搜集归纳《医案类聚》治疗痿证的医案，挖掘古代医家治疗痿证的处方用药规律，发现治疗痿证的常用药物功效以补肝肾、强筋骨为主，清利湿热、调畅气机为辅，核心方药组成为虎潜丸，与现代中医相比治疗以补益为主，以肝肾为本，辅以清热坚阴。但由于古代医案大多未记载用量，且所载医案缺少按语，故本研究未对药物剂量、君臣佐使等进行研究分析，古代医家对痿证的证治特色尚需进一步挖掘。
猜你喜欢痿证牛膝医案基于网络药理学探讨当归-牛膝防治骨关节炎的作用机制世界科学技术-中医药现代化(2022年9期)2023-01-17医案聊斋续篇 吐泻案基层中医药(2018年4期)2018-08-29牛膝化学成分及其对细胞增殖影响中成药(2018年6期)2018-07-11医案聊斋续篇 晨泄案基层中医药(2018年3期)2018-05-31徐明涟教授运用治痿汤加减辨治重症肌无力验案中国民族民间医药·下半月(2017年4期)2017-05-12牛膝鸡爪/明·冯梦龙《广笑府》中学生阅读(初中版)(2016年11期)2017-01-13牛膝配方颗粒中蜕皮甾酮的含量测定中国中医药现代远程教育(2014年11期)2014-08-08浅谈李东垣对痿证的认识江西中医药大学学报(2014年2期)2014-04-15新加香薷饮医案6则中国中医药现代远程教育(2014年23期)2014-03-01古医籍中刺络放血医案浅析中国中医药现代远程教育(2014年17期)2014-03-01