李文娟，安成强，安玉玲，薛建军，王东红，靳 琦
（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）
近年来，随着医疗技术水平的不断提升，各种高难度复杂手术相继开展，临床血液及血制品用量不断攀升，血源短缺问题严重制约了一系列手术的开展，影响了相应患者的救治。异体血来源有限，且存在价格昂贵、不良反应发生率高、传播传染性疾病的缺点。人工全髋关节置换是最常见的骨关节手术，常用于治疗髋关节骨折、股骨头无菌性坏死、先天性髋关节发育不良等髋关节严重病变，手术过程中常伴有大量失血，而失血过多则会对患者造成影响，增加术中风险，同时也会延长术后康复时间，因此临床上常在围手术期进行输血，以维持血流动力学稳定性并确保充分的组织灌注，从而保证患者生命安全[1]。但是，围手术期异体输血在改善失血并发症（如贫血）症状的同时，也增加了发生输血反应，或者因输注异体血导致细菌、病毒感染的危险，以及影响患者生命健康的风险[2]。因此，出现了如术前贮存自体血，术中自体血回输等输血方式。
目前临床上常用的术中自体血回输是一种相对安全、有效、快速、经济且简单的输血方式，被广泛用于择期手术患者[3]。其本质是将患者在手术中的出血，通过吸引作用收入回收罐，利用罐内的过滤网进行初步过滤，再将过滤后的自体血引入离心罐，进行离心，待形成血层后使用无菌生理盐水进行清洗，完成后即可收入输血袋回输给患者。此过程中，自体血机可以去除组织碎片等一些较大的杂质，离心清洗可以去除血红蛋白以及其他小分子物质。自体血回输可以改善患者的贫血状况，也避免了因异体输血造成的相关并发症，挽救患者生命的同时减轻了血液制品供应的负担。Sarkanovic 等[4]通过对比112 例患者自体血回输与异体输血的疗效，认为自体血回输是一种非常有效的方法，可以减少异体血的消耗，从而间接减少与异体输血相关的所有并发症。除此之外，日常库存血储备困难，尤其是新冠肺炎疫情期间血源极度短缺，应用自体血回输对于保证手术顺利、安全地进行极其重要。所以，自体血回输既可以减少库存血用量、减轻患者负担，又可以保证回输患者的安全，是一种值得推广的血液管理办法[5]。
本研究通过回顾性分析实施全髋关节置换术的老年患者，观察自体血回输对患者围手术期的有效性、安全性，以及对输血经济成本的影响，从而为临床开展节约用血技术提供科学建议。
1.1 一般资料
本研究为回顾性分析，数据信息来自甘肃省中医院麻醉手术科，选取2019 年3 月至2020 年3 月在本院住院，并接受全髋关节置换术的老年患者120 例，记录姓名、年龄、性别、病案号、术前诊断、手术方式、手术日期、回收式自体输血情况等信息，均分为两组，各60 人。将使用自体血回输的患者设为观察组，未使用自体血回输的患者设为对照组。纳入标准：（1）麻醉风险评估ASA 分级1～3 级，进行首次全髋关节置换手术。（2）术前没有自身感染。（3）凝血指标正常。排除标准：（1）术前两周没有停用抗凝药物。（2）有贫血情况，血红蛋白（Hb）：男性＜120 g/L，女性＜110 g/L。（3）凝血功能指标异常，静脉曾有或现在有血栓。（4）有其他部位感染或者炎性指标异常。（5）术前计划进行股骨粗隆下截骨。术中确认能使用自体血回输的标准：（1）预计术中失血量≥300 mL。（2）术前评估手术时间≥90 min。（3）骨质疏松达中度以上。（4）术前评估髋关节周围骨赘较多，清理困难。（5）髋关节活动受限（屈曲+外展+内收+外旋+外旋＜60°）。
1.2 方法
术前常规禁食水，无术前用药，术中及时监测各项生命体征。患者进入手室后常规接受心理干预，以缓解紧张情绪。调整手术室温湿度，减少机体散热，将室温控制在22℃～24℃，湿度控制在50%～60%。将输注的晶体液适当加热，使之保持在32℃～36℃。麻醉方式均为腰硬联合麻醉，手术时间在90 分钟内。术前30 min 遵医嘱将2 g 氨甲环酸稀释于250 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉输注；
术中假体安装完成、冲洗切口后将2 g氨甲环酸加入20 mL 0.9%氯化钠，注射于关节腔内。手术全程使用保暖设备，期间可根据患者具体情况给予恰当的保暖措施，手术完成后常规送入麻醉恢复室观察，之后转送至病房。患者转运过程中使用保温用品避免皮肤暴露从而增加体温的流失。术后检查患者血常规，发生轻微贫血时，给予静脉补液、饮食指导；
贫血情况严重时，则需要异体输血。异体输血指征为：（1）Hb＜70 g/L，申请输血。（2）Hb≥70～100 g/L，依据患者是否有心率加快、血压下降、食欲不振、精神状态差等贫血症状决定是否输血。（3）Hb＞100 g/L，不进行异体输血[6]。
1.2.1 观察组 根据术中患者情况决定是否进行自体血回输。回输前将25 000 单位肝素钠注射液加入500 mL 0.9%氯化钠注射液，作为自体血回输的血液抗凝剂。自体血采集从切开皮肤开始，到假体安装完毕冲洗后结束，采取负压吸引的方式，将出血吸入储血罐，根据术中出血情况判断处理储血罐内自体血的时刻，经过术野血液的回收、过滤、清洗、离心等处理，最后将干净已浓缩的红细胞保存到输血袋内，根据术中出血情况确定自体血回收处理的次数，在关节腔关闭后开始输注自体血液，于2 h 内输完。使用自体血回输装置时，应注意以下几点：（1）术中已经回收处理后的自体血不得以任何原因输注给其他患者。（2）为患者输注的是洗涤后的红细胞，血液中的血小板、凝血因子、血浆蛋白等基本丢失。（3）使用自体血回输装置时，必须配备一定量的抗凝剂，防止回收的血液凝固。（4）自体血回收操作时，应严格执行无菌操作规范，包括从安装自体血回收设备到人工回收操作，最后为患者回输自体血的整个过程。（5）回输经过处理的自体血时，必须使用输血器。
1.2.2 对照组 根据术中出血量以及患者具体情况，决定术中或术后是否进行异体血输注，输注量均为红细胞2～3 U。输注异体血时，严格按照异体血输注流程规范操作，确保输血安全，避免发生异体血输注不良事件。
1.3 观察指标
分析手术前后的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、红细胞（RBc）、血红蛋白（Hb）、纤维蛋白原（FIB）等指标评估术中自体血回输的有效性及安全性。通过对比凝血指标PT、APTT，评估患者凝血功能，通过对比血常规指标RBc、Hb 评估患者贫血状态。
1.4 统计学方法
数据使用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料行t检验，以（±s）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 手术前后两组凝血功能指标比较
术前凝血功能指标均在正常范围，即PT：11～13 s，APTT：23～37 s，FIB：2～4 g/L。两组术后凝血功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明术中使用自体血回输，对患者凝血功能无直接影响（见表1）。
表1 两组术后凝血功能指标比较（±s）Table 1 Comparison of postoperative blood coagulation indexes between the two groups（±s）
表1 两组术后凝血功能指标比较（±s）Table 1 Comparison of postoperative blood coagulation indexes between the two groups（±s）
组别 PT（s）11.743±0.818 11.708±0.905 0.222 0.825对照组（n=60）观察组（n=60）t P APTT（s）25.881±3.603 27.108±4.564 1.634 0.105 FIB（g/L）3.348±1.042 3.225±1.177 0.603 0.548
2.2 手术前后两组血常规指标比较
术前两组血红蛋白及红细胞均在正常范围，即Hb：男：120～165 g/L，女：110～150 g/L。RBc：男：4～5.5×1012/L，女：3.5～5.0×1012/L。术后两组红细胞及血红蛋白比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明术中使用自体血回输可以改善患者的贫血状况（见表2）。
表2 术后两组红细胞及血红蛋白指标比较（±s）Table 2 Comparison of postoperative RBc and Hb indexes between the two groups（±s）
表2 术后两组红细胞及血红蛋白指标比较（±s）Table 2 Comparison of postoperative RBc and Hb indexes between the two groups（±s）
组别 RBc（×1012/L）3.344±0.657 3.676±0.548 3.004 0.003对照组（n=60）观察组（n=60）t P Hb（g/L）104.150±18.941 111.630±15.612 2.362 0.020
2.3 术后两组输血并发症、感染率比较
术后两组均未出现溶血反应、过敏反应等并发症。患者手术结束后使用棉垫加压包扎，于术后第一日晨换药，每两天观察伤口情况并换药，一般持续两周。结果显示，患者术后均未出现发热症状，无伤口渗出、化脓等感染症状。
3.1 自体血回输不会改善全髋关节置换术患者的凝血功能
凝血是指凝血因子生成凝血酶，从而使纤维蛋白原转变为纤维蛋白进而使血液凝固，与血小板含量有直接关系。凝血功能的干扰因素较多，如机体创伤应激反应、凝血因子消耗、血液稀释以及术中低体温等都可以影响术后患者的凝血指标。本研究中，由于患者输注的自体血或异体血均为红细胞，不含血浆及血小板，因此，不能直接影响凝血功能。刘云等[7]研究表明，自体血回输对于全髋关节置换术患者的凝血功能有短暂的抑制作用，但是凝血指标处于正常范围。本次研究结果也显示，两组凝血指标并没有因为是否输注红细胞而发生变化，并且患者术后凝血指标未发生大幅度增高或者降低。
3.2 术中使用自体血回输可以改善患者由于手术创伤引起的贫血情况
本次研究显示，观察组血红蛋白及红细胞的改善情况均优于对照组，数据差异较小与对照组部分患者术中、术后输注异体血有关，尽管术后指标值比正常值低（与术中失血有直接关系），但未达到中低度贫血的程度，说明自体血回输能够补充术中失血量，在一定程度上改善患者由于手术失血引起的贫血情况，同时也降低了患者术后输血并发症发生率。Kucera 等[8]比较了全膝关节置换术患者术后与术中自体血回输的疗效，结果显示，19.3%的术后自体血回输患者需要异体输血，而术中自体血回输的患者中仅有7.7%的人需要异体输血。造成这种差异的原因是术中自体血回输能有效回收术中丢失的红细胞，再将其及时回输到患者体内，维持血流动力学稳定；
而术后自体血回输仅能回收部分血液。因此，在全膝关节置换术中，自体血回输被认为是一种更有效的血液回输方法。Walsh 等[9]研究表明，术中行自体血回输与未行术中自体血回输的全髋关节翻修术患者，术中异体输血率分别为9%和40%，围术期总异体输血率分别为55%和63%。
3.3 自体血回输可以保障高龄老年患者行全髋关节置换术的安全性
全髋关节置换术可以帮助髋关节严重功能障碍及损伤的患者恢复下肢运动，因此在临床上应用广泛，但是手术操作时，出血较多，对于术中安全及术后恢复均有重要影响。而老年患者各项机能降低，红骨髓减少，造血功能减弱，血红蛋白水平迅速下降，为了预防贫血引起的低血压、切口愈合不良、康复延缓等并发症，必要时需进行自体血回输[10]。
3.4 自体血回输具有较高临床实用价值及社会意义，在符合条件的情况下建议替代输注异体血
由于输血需求大于献血量，特别是受疫情影响，血液制品紧缺，导致血液制品供需更加紧张。输注异体血有一定的危险性，如感染血源性传染性疾病，出现过敏反应、发热反应、溶血反应等一系列输血不良反应；
患者产生恐惧感并且要承担一定的经济压力；
部分患者有宗教信仰，对输注异体血表示无法接受；
血液制品含有较多白细胞碎片，加重了机体网状内皮系统的负荷和铁盐负荷，使巨噬细胞数量减少等，对患者的生命安全造成严重威胁[11]。手术过程中存在无法预知的出血以及突发大出血的可能，而输注异体血的流程较多，并且无法立刻纠正患者失血状态，而自体血回输就可以避免这种情况的发生，在危急关头可以立即纠正贫血，补充血容量，维持生命体征平稳。在考虑输血造成的不良反应时，也要关注患者的安全，而自体血回输便可解决这个问题。
综上所述，自体血回输可以有效减少溶血等输血反应，节省血液资源，并且满足稀有血型患者术中输血需求，尤其是对全髋关节置换这类出血量多的手术而言，自体血回输可以及时有效保障患者安全。外科技术的发展和术者操作的熟练，已尽可能地减少了术中出血量，但是对于术后并发症仍无法预估，大部分老年患者身体状况差，术后仍需要输血以弥补术中的大量出血，因此输血的安全性和有效性是需要重视的。近年来，自体血回输设备不断优化，操作程序不断简化，一次性回输耗材价格也低于异体输血成本。术中通过自体血处理装置可以达到将血液实时收集的目的，在手术过程中回收血液，将其处理为洗涤红细胞，及时迅速地改善在短时间内因大量出血而导致的贫血情况，在补充患者血容量的同时，避免了输注异体血时，需术前交叉配血、术中领血等繁琐流程浪费的时间及人力物力。自体血回输操作流程简单，术中输血安全有效，省时且可以节约用血，具有较高的临床应用价值[12]。
快速康复理念不仅要求术者医术精湛，而且要关注患者术后生活质量，促进患者尽早下地活动，减少手术并发症。而自体血回输的血液中不含各种异体抗原，对患者影响小，安全性高，临床效果显著。自体血回输应用于老年患者全髋关节置换术具有较高的实用性及安全性，同时可以减少血液制品的使用，间接减少了住院时间以及住院费用，有一定的社会意义。此外，自体血的使用，可以减少异体血输血时发生的不良反应，也可以杜绝血液性疾病在输血过程中的传播，在老年患者全髋关节置换术中值得推广应用。
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