陈 君，屈 阳，高 达
（华北理工大学外国语学院，河北 唐山 063210）
随着社会的发展，人们对高校医学教育提出了新的要求，传统的医学教育课程模式已不适应当下社会的发展需求。“医生应该具备怎样的知识结构才能应对突发卫生状况的挑战”“如何提高高校医学教育的质量”“如何在借鉴国外先进经验的基础上改革医学教育的课程模式”等已成为社会普遍关注的重要课题。匈牙利是欧盟国家中医学教育水平较高的国家之一，其医学学位得到了欧盟各国以及美国、加拿大、日本、以色列、印度、希腊等国家的认可。鉴于此，将匈牙利高校医学教育课程模式作为研究对象，分析其在课程设置方面的特色，不仅可了解匈牙利医学教育的发展状况，而且可为我国高校医学教育课程模式改革提供些许借鉴的经验。
匈牙利设置医学院开展医学教育的高校一共有4 所，分别是塞梅尔维斯大学（Semmelweis University）、德布勒斯大学（University of Debrecen）、佩奇大学（University of Pecs）和塞格德大学（University of Szeged）[1]。其中，塞梅尔维斯大学位于首都布达佩斯，是专门的医科大学，其余3 所大学分别位于德布勒斯市、佩奇市和塞格德市，均为设置医学院的综合性国立大学，均为匈牙利的高水平研究型大学。匈牙利高校医学教育学制为六年，采用了学士阶段课程和硕士阶段课程合并设置的课程模式。4 所大学的医学教育课程设置大同小异，包括通识教育、基础医学教育、临床医学教育和临床实习等方面。学生毕业要提交毕业论文，论文审查形式为指导教师和其他两名教师共同参与的口试，若论文审查不合格，则不能毕业。同时，鉴于医学教育在欧洲的重要地位，匈牙利还将其定位为重要的国家产业，4所大学医学院也引进了国际通用的教育制度，通过开设英语授课的国际课程以吸引更多留学生。匈牙利高校医学教育得到了欧盟国家的认可，按照欧洲高等教育资格框架的规定开展医学教育，其医学学分可借助欧洲学分互认体系与欧盟国家互换，1学期的医学课程可获得30 欧洲学分互认体系学分，1 年可获得60 学分。从每学期需要获得的学分看，学士阶段课程为3～4 年，需要获得180～240 欧洲学分互认体系学分，硕士阶段课程为1～2 年，需要获得60～120 欧洲学分互认体系学分[2]。从授课对象看，匈牙利医学教育课程既包括以匈牙利人为对象的医学教育课程（免费），也包括以外国人为对象的国际教育课程，在全世界范围内招收优秀的学生。如鉴于匈牙利与德国在经济与社会等领域的紧密联系，塞梅尔维斯大学、佩奇大学和塞格德大学均开设了以德国学生为对象的课程。从质量保障看，匈牙利认证评价委员会（Hungarian Accreditation Committee，HAC）负责高校医学教育质量的审查和认证工作，每5 年开展一次以各医学部医学教育为对象的认证评价审查[3]。此外，为保障评价机构评价质量，匈牙利认证评价委员会还定期接受美国外国医学教育认定委员会（National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation，NCFMEA）的审查，通过评价机构来保障评价工作的高质量开展[3]。
2.1 螺旋形的课程设置
匈牙利高校医学教育课程设置呈现出明显的理论与实践交错开展的螺旋形特征，其具体路径为“理论—实践—再理论—再实践”，目的在于促进学生反思性学习，提高学生运用理论知识解决实际问题的能力。具体来说，匈牙利6 年的医学教育由前两年的基础医学教育和后4 年的临床医学教育两个阶段组成，采用学期制。基础医学教育是临床前教育，学生大体上要完成14 门课程左右的基础理论学习（4 所高校间稍有区别），主要包括自然科学课程、医学理论课程和通识教育课程。以德布勒斯大学为例，自然科学课程包括生物物理学、细胞生物学、分子生物学、生物统计学、基础行动科学等学科；
医学理论课程包括遗传医学、复苏急救法、医疗生理学、解剖学、神经生物学等；
通识教育课程包括交流技术、匈牙利语、体育、拉丁语等，这些课程贯穿医学教育整个过程，实现了医学实践能力和人文素养共同提升的双重目标。临床医学学习内容较复杂，临床医学课程的学习目的为掌握医疗面诊和诊疗技法。学生既要完成有明确归属的必修课程，如内科学、外科学、儿科学、神经学、病理学、法医学、妇产科学、耳鼻喉科学、临床生化学、临床生理学、临床微生物学、免疫学、药理学、呼吸科、口腔科、泌尿科、临床遗传学、临床心理学等，又要完成没有明确归属的横向必修课程，如临床人类学、临床社会学、放射学、公共卫生学、生命伦理学、匈牙利语等[4]。
为避免各类课程在实施过程中简单相加等问题的出现，匈牙利高校将创生取向列为课程实施的重要取向，通过理论和实践的有机结合，培养学生的自我反思能力。医学实习从一年级或二年级开始，以看护护理和采血等早期体验为主要内容进行看护实习，同时也设有与患者接触的项目，以帮助学生理解理论课程相关内容。进入临床医学教育阶段后，学生在学习理论知识的同时还需要进行内科模块化实习、外科模块化实习、妇产科模块化实习、神经科模块化实习、内科实习、外科实习等[5]。为帮助学生解决实习过程中遇到的问题，高校医学院会在六年级时开展模块化学习，如佩奇大学医学院六年级课程包括10周的内科学习、6 周的外科学习、6 周的小儿科学习、6 周的妇产科学习、4 周的神经科学习、4 周的精神科学习、两周的家庭医学学习和两周的急救医疗学习，以帮助学生解决实习过程中遇到的问题及完成毕业论文[6]。
2.2 多样化的授课方式
匈牙利高校医学教育课程授课方式呈现出多样化的特征，目的在于培养学生自主探究能力。具体为以下形式。
（1）大班授课。大班授课是匈牙利高校医学教育在基础医学教育阶段最常用的授课方式之一。为满足学生个性化学习需求，匈牙利高校积极优化传统的大班授课方式以适应医学教学需要，将大班分为前后两组开展授课。前组和后组课程内容完全一致，授课教师虽然会因为时间等因素的限制有所调整，但其均为具有丰富临床经验或科学研究经验的临床医生或教授，此种由不同教师在不同时段开展大班授课的方式，一定程度上也为学生提供了自由选择的空间。同时，由于大班授课内容具有较强的综合性和广泛性，为保证教学质量，教师在大班授课时会根据需要安排其他有经验教师观摩，观摩教师会针对教学中存在的不足提出意见，并进行补充[2]。此外，为使每名学生都能准确掌握大班授课内容，学生还会被分到习明纳小组，未能充分理解大班授课内容的学生除了可以咨询授课教师外，还可在习明纳小组中直接请教指导教师。匈牙利高校这种经过改良的授课方式在提高学生学习质量的同时也为教师提供了校本培训的机会。
（2）小组教学。小组教学是匈牙利高校医学教育的显著特征之一。在这种授课方式下，教师和学生能直接交流对话，学生可针对不懂的内容与教师展开深入探讨，同时教师也会为学生准备一些简单的教材以加深学生对授课内容的理解。小组教学的规模为7 人左右，每组配备一名教师和一名作为辅导员的高年级学生。小组教学中，教师提出一些理论和实践问题，小组成员集体讨论，在关键节点上教师会引导学生。此种授课方式贯彻了人本主义教育理念，能发挥学生在课堂上的主体性作用，启发了学生的创新精神和解决问题的灵感，同时小组成员在6年的学习中基本都不会再发生变化，此种稳固的结构为学生提供了相互学习的机会，同时也能在培养团队合作精神的基础上提升学生人文素养。作为辅导员的高年级学生不仅可根据其指导低年级学生的业绩获得相应的学分，还可获得一定程度的学费减免等优待[2]。
（3）模拟教学。模拟教学也是匈牙利高校医学教育的重要教学方法，主要应用于临床医学教育阶段。高校准备了形式多样的模拟教学以帮助学生学习临床技能，如给患者采血、保护静脉、插入膀胱导尿管、心电图检查、超声检查等。塞梅尔维斯大学专门为学生建立了开展模拟教学的模拟教学中心，该中心针对各种医学教育主题为学生提供专门的教学，如使用高功能仿真装置的救命救急培训、模拟患者检查等。其授课方式与小组教学一样，除教师以外还会安排专门的辅导员给学生进行适当的临床指导[2]，在学生实习及考试等方面发挥着重要作用。
2.3 专业化的考核评价
匈牙利高校医学教育注重未来医生各方面能力水平的培养，致力于制定更为全面的、专业化的课程考核评价制度。其专业化主要体现在以下方面。
（1）柔性化的考试时间。匈牙利高校医学教育考试安排呈现出明显的柔性化特征，消除不确定因素对检测结果的影响，保障学生的学习主动性和积极性。匈牙利各高校考试时间的设定与其他国家的安排大体一致，即安排在每学期末，但其在考试时间的横跨幅度却呈现了差别：匈牙利高校医学教育的考试时间为两个月左右。考试并不是所有科目同时举行，而是设定多个考试日期，学生可根据自身学习情况在两个月内的任何一个时间点参加考试。考试科目的性质不同，考核次数也存在一定差别：主要科目的相关考核，学生每年可参加3 次考试，避免由于考试成绩不及格而影响升学的问题；
针对非主要科目，学生可在6 年内参加5 次考试[4]。柔性化的考试时间并不意味着学生不受任何约束参加考试，虽然学生自由选择考试日期，但高校对每门科目的补考日期及每次考试能参加的人数都做出了规定，所以从整体实施看，考试具备了较强的可操作性。
（2）多样化的考试形式。匈牙利高校医学教育考试形式包括笔试、实际技能测试和口试等。口试被视为笔试的有益补充，能检查学生在笔试中考查不到的内容。在口试中，各学科教师会预先提供给学生150～200 道题目，学生在经过充分准备后参加口试。预先将考试题目透露给学生并不意味着学生可在口试中高枕无忧，学生从教师预先提供的题目中选出3 道题目，与教师针对题目内容展开讨论，记忆性知识很难应对教师在口试中提出的随机性问题，学生需要对知识有充分的理解，同时还要具备较强的综合运用能力，才能回答教师提出的问题。而实际技能测试是一种真正的“实战”考试，学生不能再通过模拟患者的形式参加测试，必须以实际患者为对象，且患者分配具有很强的随机性，这就要求学生具备较强的临床实践能力。如在内科临床实习中，考试当天每名学生都会被分配一定数量的患者，学生为这些患者进行15 分钟的医疗面诊和身体检查，考官会针对病例、鉴别诊断及治疗方案等向学生提问[6]。此外，学生面诊技能及对患者的面诊态度等也会被列入考查内容。实际技能测试在评估学生临床技能方面具有很强的可操作性，但由于考官在测试中具有绝对的权威性且缺乏相对统一的考核标准，因此这种评价方式尚有改进空间。
3.1 整合课程组合结构，推动医学教育课程设置的合理化发展
理论与实践双向推进、理论指导实践的开展、实践推进理论的深化，逐渐成为高校医学教育课程组合结构的改革理念，也是当下医学教育改革的焦点所在。在该理念指导下，匈牙利高校医学教育采取的课程组合方式已成为保障医学教育质量及提高学生医学综合能力的重要抓手。匈牙利高校医学教育采取的螺旋形课程设置凸显了反思性教学的重要性，其根本出发点在于帮助学生解决实践过程中遇到的问题，通过理论和实践的循环推进、螺旋上升，提高学生对医学实践活动的认识。
反观国内高校医学教育现状，目前，我国高校医学教育面临着种种问题，大致可概括为以下两个方面：（1）我国高校医学教育停滞在理论与实践分离的教育模式阶段，主要采取先开展基础医学教育，然后进行临床医学教育，最后实施医学教育实践的3 段式教学模式，在这种教学模式下，理论和实践呈现出泾渭分明的特点。（2）我国高校医学教育多为医学专业知识的传授，注重理论知识的灌输和记忆，对学生应具备的医学综合能力及人文素养培养的重视程度明显不足，教学内容方面也存在不足[7]。
针对以上问题，借鉴匈牙利高校医学教育课程模式，我国高校医学教育可考虑将职业技能和人文素养培养贯穿整个医学教育，在增长学生医学专业知识的同时，注重培养学生未来从事医生职业的综合能力和人文素养，在医学教育不同阶段突出实践教学的重要性，促进学生深入学习医学知识。
3.2 优化课程授课方式，促进医学教育课程授课的高质量发展
医学课程授课方式的单一化，必然影响课程教学质量。这也是造成学生不能主动学习、在学习中始终处于被动地位的重要原因。
匈牙利高校医学教育课程授课方式的多样化正是为探寻医学教育高质量发展而做出的主动性尝试，有利于发挥教师的主导性作用和学生的主体性作用。我国高校医学教育通常采用大班授课的方式，验证性实验在教学中占比较大，授课方式呈现出单一化特点，缺乏激发学生自主学习积极性及主动性的教学方式[8]。此外，授课课时较多、学生自我思考时间较少的问题也较为突出。
针对我国高校医学教育存在的问题，结合匈牙利医学教育的优势和特点，我国高校在优化课程授课方式方面可考虑采用以下措施。
（1）推动大班授课和小组教学有机结合，使二者互补，培养学生分析解决问题的能力及创新创造能力，促进其自主探究、积极反思，提高学习兴趣。
（2）加强各高校医学教育各学科间的联系，密切联系高校与其附属医院，有效利用各学科的优质教学资源，加强网络学习资源和立体化教材的建设，为学生提供丰富的实习机会，满足不同学习阶段学生的实际需求。
（3）在着眼本校医学教育实际的基础上，提高案例教学、PBL 教学及模拟教学在教学方式中的占比，在教学中注重培养学生实践能力和学习能力，发挥学校资源优势，促进学生能力全面提升，以培养高素质的医学人才。
3.3 完善考核评价方式，促进医学教育课程考核评价的多元化发展
医学教育课程考核评价的科学实施在保障医学教育质量方面具有至关重要的作用，影响着未来医生的培养质量及社会医疗水平。匈牙利高校医学教育课程考核评价正在尝试开辟一条相辅相成、多元且柔性化发展的道路，以对学生学习质量做出科学、合理的评价，从而提高医学教育质量及促进学生全面发展。
从整体来看，我国医学教育课程考核评价存在以下问题：（1）将考核评价作为医学教育教学目标，一切教学活动以学生考试为中心。（2）考核评价多围绕记忆性知识的掌握情况展开，很少对学生学习态度、综合素质和实践能力等做出考核评价。（3）终结性考核评价是目前我国高校医学教育课程考核评价中较流行的方式，“一考定终身”的方式缺少对学生学习过程的评价，也很难做到根据学生实际发展需求提供适时、适当的教学指导。（4）学生是考核评价的被动参与者，在考核评价过程中，教师是权威，占据着绝对地位，考核过程缺少教师与学生的有效交流，具有独断性特征[9]。
对此，匈牙利高校医学教育课程考核评价制度为弥补我国高校传统医学教育课程考核评价方式存在的缺陷提供了良方，我国医学教育应推动课程考核评价方式的多元化发展，全程把控医学教育开展状况，将过程性考核评价和终结性考核评价相结合、笔试和口试相结合，重视对学生进步及创新能力的评价等。
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