方应启 庞朝福 陈 飞
中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院五官科，河南省信阳市 464000
难治性鼻—鼻窦炎(Refractory rhinosinusitis，RRS)是由细菌、病毒感染引起的耳鼻喉科非特异性病理特征，可造成鼻腔气流异常，导致患者局部疼痛、流涕、嗅觉功能障碍等，且病情迁延、反复发作，对患者生活造成严重影响[1]。临床针对RRS以药物为主要治疗手段，由于该病程较长，患者长期用药可降低机体敏感性，影响疗效，针对药物治疗效果欠佳者建议手术治疗[2]。近年来随着微创技术不断发展，内镜下鼻丘径路额窦开放术已成为RRS患者常用术式且疗效获肯定，但RRS患者鼻腔及鼻窦解剖结构损伤较为严重，额窦紧邻颅底及眶纸板，且部分组织与中鼻甲粘连，可导致病变结构不能彻底清除，术后存在一定复发风险[3]。相关研究指出[4]，内镜术中实施部分切除中鼻甲有助于提高病变组织切除效果，减少术后复发。也有学者认为[5]，部分RRS患者存在手术史，有手术瘢痕，中鼻甲切除可降低生理结构稳定，影响手术安全性。基于此，选取我院部分RRS患者予以分组对照研究，旨在分析鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术联合中鼻甲部分切除术的应用效果。现将研究内容及结论报告如下。
1.1 基线资料 选取2018年4月—2021年2月我院RRS患者78例。纳入标准：符合《慢性鼻—鼻窦炎诊断和治疗指南》中DTRS相关诊断[6]，且经鼻内镜、CT确诊；
符合鼻腔手术指征患者；
药物治疗>3个月无效者；
无麻醉禁忌证患者；
患者签署知情同意书。排除标准：妊娠期或哺乳期女性；
合并免疫、血液、感染等系统性疾病者；
确诊为恶性肿瘤者；
脏器功能异常者；
精神疾病或认知功能障碍者。根据手术方案不同为鼻内镜组(n=39)、联合组(n=39)。两组基线资料比较，无显著差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组基础资料比较
1.2 方法 患者术前禁烟酒、清理鼻腔分泌物及抗感染、糖皮质激素干预；
术前1d以CT或鼻内镜探查病变情况。鼻内镜组实施鼻内镜下鼻丘径路额窦开放手术，术前30 min静滴地塞米松、立止血；
患者仰卧予以复合麻醉；
以蘸有盐酸肾上腺素及利多卡因的消毒棉收缩鼻腔黏膜，内镜下浸润麻醉术区鼻腔黏膜；
检查患者病变情况，调整手术方案；
切除钩突、鼻丘气房底壁和后壁、气房骨质切除，使用额窦口充分暴露；
同样方法打开对侧额窦，根据情况可切除鼻中隔，贯穿两侧鼻窦；
后以医用盐水清理鼻腔，上、中鼻道内放置吸棉，采用膨胀海绵填充总鼻道。联合组于鼻内镜组基础上实施中鼻部分甲切除术：探查上颌窦，切除残余钩突，扩大筛窦、上颌窦窦口；
确定中鼻甲切除位置；
若额窦、蝶窦病变严重，则将中鼻甲前部切除，若额窦、蝶窦存在广泛病变，则将中鼻甲后部切除；
其余操作同鼻内镜组。术后3 d将填充物取出，冲洗鼻腔；
抗感染干预4d；
黏液促排干预7d；
术后1周鼻腔换药，清除肉芽组织、囊泡及结痂。
1.3 观察指标 (1)术后并发症情况及随访6个月复发情况。(2)术前及术后3个月鼻黏膜纤毛传输速率(MTR)、嗅觉功能、生活质量，以糖精试验测定MTR，嗅觉功能、生活质量分别以Lund-Kennedy(MLK)鼻内镜评分、以鼻腔—鼻窦结局测试量表(SNOT-20)评估，分值：0～10分、0～60分，得分越低表示患者嗅觉功能、生活质量越好。(3)免疫功能，抽取术前及术后3个月两组静脉血5ml，常温静置3min，离心10min分离血清，冷藏待测。采用艾森生物(杭州)有限公司提供NovoCyte D2061R型流式细胞仪以免疫法检测血清T淋巴细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。试剂盒、试剂购自金斯瑞生物公司，由本院检验科同等高年资检验师按照细胞仪、试剂、试剂盒操作步骤完成检验。(4)术后3个月评估疗效。疗效标准[7]：显效：症状、体征消失，鼻内镜可见窦口开放，嗅觉功能正常；
有效：症状、体征改善，内镜可见肉芽或黏膜水肿，嗅觉功能基本正常；
无效：未达上述标准或症状较重。显效、有效计入总有效率。
2.1 术后并发症及复发率 联合组并发症总发生率、复发率分别与鼻内镜组比较，无显著差异(P>0.05)。见表2。
表2 两组并发症及复发率对比
2.2 两组MTR、MLK及SNOT-20评分 术后3个月两组MTR较术前升高，MLK、SNOT-20评分较术前降低，且联合组MTR高于鼻内镜组，MLK、SNOT-20评分低于鼻内镜组(P<0.05)。见表3。
表3 两组MTR、MLK及SNOT-20评分比较
2.3 免疫功能 术后3个月两组CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平降低，且联合组CD4+、CD4+/CD8+水平高于鼻内镜组，CD8+水平低于鼻内镜组(P<0.05)。见表4。
表4 两组免疫功能比较
2.4 临床效果 联合组总有效率高于鼻内镜组(χ2=4.129，P=0.042<0.05)。见表5。
表5 两组临床效果比较
RRS为常见的耳鼻喉科疾病，发病率随着生活方式改变逐渐上升，其发病机制尚未明确，多与鼻腔黏膜损伤有关，同时嗜酸性粒细胞增多及免疫功能异常等因素可促进病程进展[8]。也有研究认为与细菌骨膜形成、骨炎、囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍有关[9]。RRS经手术治疗虽能改善症状，但传统手术可导致鼻腔结构缺失，额隐窝狭窄，可造成窦口狭窄或闭锁。
有学者指出[10]，鼻内镜下清除中鼻甲相邻的额窦底壁，能避免窦口闭锁，减少术后复发。与传统手术相比，内镜下鼻丘径路额窦清除术优势如下[10-11]：鼻内镜能扩大额隐窝腔隙有助于彻底清除内侧壁额窦；
能减少额窦黏膜损伤，避免形成瘢痕，减少并发症发生。但实际操作发现，中鼻甲多与鼻腔外侧壁粘连可影响治疗效果。中鼻甲通过分泌、运输、免疫等能维持鼻腔和的正常生理功能，为鼻窦窦口和中鼻道天然屏障。陈国辉等[4]研究指出，根据临床需要部分切除中鼻甲能清除病变组织，避免息肉生成，确保鼻腔通气顺畅，此外，最大限度确保中鼻甲结构及功能有助于改善预后。
本研究结果显示，联合组治疗后总有效率、MTR高于鼻内镜组，MLK及SNOT-20评分低于鼻内镜组(P<0.05)，而两组并发症发生率比较无显著差异(P>0.05)，提示中鼻甲部分切除术联合鼻内镜下鼻丘径路额窦开放手术是安全有效的治疗方案，能增加鼻黏膜纤毛传输速率，改善嗅觉功能，能提高患者生活质量。其原因可能为切除部分中鼻甲能解除中鼻甲与外侧壁粘连，降低额隐窝再次闭锁风险，进而改善鼻腔结构及其功能。此外，在随访期间联合组未出现复发病例，鼻内镜组复发4例，提示联合治疗对预防术后复发具有积极意义，但两组间复发率比较无显著差异，可能与随访时间较短有关。相关研究指出[12]，RRS患者鼻黏膜组织炎性病变，能抑制免疫功能，造成局部免疫环境异常，导致RRS病情迁延难愈。T淋巴细胞作为细胞免疫重要组分，在介导机体发挥特异性免疫中具有重要作用。正常情况下CD4+水平高于CD8+水平，CD4+/CD8+水平降低表示免疫功能遭受损伤，一定程度上反映机体免疫稳定性。本研究显示，联合组CD4+、CD4+/CD8+水平高于鼻内镜组，CD8+水平低于鼻内镜组，提示联合治疗能增强病变组织清除效果，善免疫功能改，考虑原因可能为联合治疗病变组织清除彻底，减轻免疫功能抑制，同时最大限度保留中鼻甲，能改善局部生理环境。这可能也是联合组患者未复发的主要原因。
综上所述，鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术联合中鼻甲部分切除术能增强病变组织清除效果，减轻免疫抑制，有助于提高鼻黏膜纤毛传输速率，改善患者嗅觉功能，提高生活质量，且安全性较高。
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