杨蕊溢
(商丘市第六人民医院 肾内科，河南 商丘 476000)
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)具有较高的发病率，且随病情进展可逐渐发展至终末期肾病，严重降低患者生活及生存质量[1]。血液透析是DN的治疗方式之一，可维持电解质及酸碱平衡，清除体内代谢废物[2]。但部分DN患者在血液透析治疗后会出现蛋白质能量消耗(protein energy wasting，PEW)情况，增加DN患者动脉粥样硬化、高胆固醇血症、感染等发生风险，已成为DN血液透析患者预后不良甚至病死的主要原因之一[3]。因此，如何有效防治DN血液透析患者发生PEW，对DN患者预后改善至关重要。基于此，本研究旨在分析DN血液透析患者PEW发生的影响因素。
1.1 研究对象选择2019年1月至2021年5月在商丘市第六人民医院接受血液透析治疗的110例DN患者作为研究对象。其中男57例，女53例；
年龄 53～71岁，平均(62.39±5.74)岁；
糖尿病病程5～11 a，平均(8.11±2.39)a；
入院时体重45～83 kg，平均(64.18±6.39)kg。患者及其家属均自愿签署知情同意书。
1.2 入选标准(1)纳入标准：①DN符合第9版《内科学》[4]中相关诊断标准，并经肾穿刺活检证实；
②接受血液透析治疗，凝血功能正常；
③精神正常，意识清晰。(2)排除标准：①合并恶性肿瘤；
②存在颅内出血、颅内压升高；
③合并严重的心肌病变并伴有难治性心力衰竭；
④合并传染性疾病；
⑤采用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗。
1.3 研究方法
1.3.1血液透析治疗 以外周动脉作为长期血液透析血管通路，采用血液透析机(成都威力生生物科技有限公司，国械注准20173454272，型号W-T2008-B)，含钙1.5 mmol·L-1的碳酸氢盐透析液流量500 mL·min-1，血流速率200～250 mL·min-1，透析时间为每次4 h，每周3次，持续治疗6个月。
1.3.2PEW判定 参考国际肾脏营养及代谢学会颁布的标准[5]进行判定。(1)实验室指标：血清白蛋白(albumin，ALB)<38 g·L-1，前白蛋白(prealbumin，PAB)<300 mg·L-1，总胆固醇(total cholesterol，TC)<259 mmol·L-1。(2)体重指标：体重指数(body mass index，BMI)<23 kg·m-2、非预期体重3个月下降>5%，6个月下降>10%；
体脂含量<10%。(3)上臂中段肌围(arm muscle circumference，AMC)减少>10%，肌肉量3个月减少>5%或6个月减少>10%，血肌酐<618 μmol·L-1。(4)饮食蛋白质和热量摄入情况：非意向性饮食蛋白质摄入<0.8 g·kg-1·d-1、饮食能量摄入<25 kcal·kg-1·d-1且至少持续2个月。满足上述3条诊断标准(每项中至少1项符合)即可判定为PEW。将发生PEW的患者纳入发生组，未发生PEW患者纳入未发生组。
1.3.3一般资料及实验室指标 (1)一般资料：设计一般资料调查表，询问并填写所有患者的一般资料，包括性别(男、女)、年龄(≥60岁，<60岁)、糖尿病病程、入院时体重、血压[过高、正常，血压正常值收缩压90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压60～89 mmHg，收缩压及舒张压均超出正常范围为过高]、贫血(是、否，成年男性血红蛋白水平<120 g·L-1，非妊娠成年女性水平<110 g·L-1)、水分比[采用人体成分分析仪(东莞市森普实业有限公司，粤械注准20172071119，型号eF-265B)测定]、服用维生素(是、否)。(2)实验室指标：血液透析前采集患者空腹外周静脉血5 mL，离心处理(3 500 r·min-1，15 cm半径，10 min)取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，采用全自动生化分析仪(洛阳灵达医疗科技有限公司，豫械注准20182400088，型号LD460)测定甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、转铁蛋白(transferrin，TRF)水平。
2.1 PEW发生状况血液透析治疗期间，110例DN患者中57例发生PEW，发生率为51.82%。
2.2 一般资料及实验室指标发生组性别、年龄、糖尿病病程、入院时体重、血清PTH、TRF水平与未发生组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
发生组血压、贫血、服用维生素、水分比、血清CRP水平与未发生组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组一般资料及实验室指标
2.3 多因素logistic回归分析将DN血液透析患者PEW发生状况作为因变量(发生=1，未发生=0)，将表1中得出的可能影响因素变量作为自变量并进行赋值(见表2)，二元回归分析后，将结果P放宽至<0.2，并将符合条件的变量纳入作为自变量，建立多因素logistic回归模型分析，结果显示，血压过高、贫血、未服用维生素、水分比高、血清CRP水平高是DN血液透析患者PEW发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。
表2 自变量说明
表3 DN血液透析患者PEW发生的多因素logistic回归分析
PEW是DN血液透析患者较为常见的并发症之一，其可发生于DN血液透析患者的各个阶段，导致患者出现低蛋白血症、低体重指数、营养不良等情况，直接增加DN患者心血管疾病、感染等不良事件发生风险，增加DN血液透析患者的病死风险[5]。本研究中血液透析治疗期间，110例DN患者中PEW发生率为51.82%，发生风险较高。因此，积极控制DN血液透析患者PEW发生风险对改善患者预后具有重要的临床意义。
本研究经多因素logistic回归分析，结果显示，血压过高、贫血、未服用维生素、水分比高、血清CRP水平高是DN血液透析患者PEW发生的危险因素。逐一分析上述风险因素。(1)血压过高：血压过高的患者，可激活机体内肾素-血管紧张素系统，致使内皮细胞释放血管活性物质障碍，患者的血管顺应性较差，且交感神经过度兴奋，降低患者缩血管物质敏感性，激活机体泛素-蛋白酶体系，增加蛋白质的分解代谢过程，进而增加DN血液透析患者PEW发生风险[6]。对此，建议临床上针对血压过高的DN血液透析患者，需在血液透析治疗前积极控制患者的血压水平，以降低DN血液透析患者PEW的发生风险。(2)贫血：贫血患者机体内的血红蛋白水平较低，而血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，其水平降低，提示患者处于缺氧状态，而缺氧可损伤组织内皮细胞，致使内皮细胞功能障碍，降低一氧化氮水平，减少机体缩血管物质，激活机体泛素-蛋白酶体系，加快蛋白质的分解代谢，增加DN血液透析患者PEW的发生风险[7]；
同时贫血患者多存在营养不良情况，且多食欲不振，可能会在一定程度上加快机体内剩余蛋白质分解，进而增加PEW的发生风险[8]。对此，建议临床上针对合并贫血的DN血液透析患者，积极纠正患者的贫血状态，将其血红蛋白水平控制在正常范围内，以降低DN血液透析患者PEW的发生风险。(3)未服用维生素：DN血液透析患者在治疗过程中，机体内各类维生素水平会大量丢失，而在血液透析治疗期间未服用维生素进行补充，可能会导致机体激素及代谢因子紊乱、代谢性酸中毒等情况发生，进而增强DN血液透析患者蛋白质分解代谢能力，增加能量消耗，从而增加PEW发生风险[9-10]。对此，建议临床上针对DN血液透析患者应该补充维生素，以降低DN血液透析患者PEW发生风险。(4)水分比高：DN患者水分比高常提示机体处于一种高容量负荷状态，可能会影响患者胃肠道吸收能力及对蛋白质的摄入能力，致使患者机体内剩余蛋白质分解代谢加快，进而增加DN血液透析患者PEW发生风险[11-12]。对此，建议临床上针对水分比高的DN血液透析患者，应积极明确容量超负荷原因并进行改善，以降低DN血液透析患者PEW发生风险。(5)血清CRP水平高：CRP参与了机体炎症反应的发生发展过程，其水平升高可提示患者存在炎症反应。而血清CRP水平高可刺激DN患者机体内大量炎症因子释放，诱导蛋白质水解并分解患者肌肉蛋白质，从而增加DN血液透析患者PEW发生风险[13]；
而且炎症反应可作用于中枢神经系统，降低患者食欲，影响患者进餐时间及频率，加重患者食欲不振情况，进而减少对营养物质的摄入及胃肠道吸收能力，从而加快机体内蛋白质分解代谢[14]；
同时炎症反应可增加机体静息能量消耗，致使DN血液透析患者肌肉损失，增加DN血液透析患者PEW发生风险[15]。对此，建议临床上针对存在炎症反应的DN血液透析患者，应积极采取抗感染等方式来控制其炎症水平，以降低炎症反应引发的PEW发生风险。
综上所述，DN血液透析患者发生PEW风险较高，其中血压过高、贫血、未服用维生素、水分比高、血清CRP水平高可能是DN血液透析患者PEW发生的影响因素，临床上应重视上述风险因素，并采取有效措施进行干预，以降低DN血液透析患者PEW发生风险。
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