陈 朴,吴继德,侯 腾,史小刚,邱少东
髋臼骨折多由高能量损伤所致，后壁骨折属于关节内骨折，占髋臼骨折的35%～47%，其中约3.76%累及髋臼顶部，通常与髋关节脱位有关，其诊断与治疗并不复杂[1-2]。但因髋臼后壁薄且骨折块较小等因素常常引起较高术后并发症发生率，其总体预后不良率在20%～30%[3-4]。文献报道髋关节脱位的延迟，复位的质量和相关的损伤均与不良的功能结果相关[5]。因此，髋臼后壁骨折的解剖复位及坚强内固定是取得良好疗效的关键。
1.1 一般资料：纳入单侧复杂髋臼后壁骨折67例，其中男性49例，女性18例,平均年龄40岁。受伤原因为车祸45例，坠落伤16例，重物砸伤6例。髋臼后壁骨折按Letournel分型，Ⅱ型32例，Ⅲ型35例，伴有同侧股骨干骨折2例，伴有同侧股骨头骨折5例，同侧坐骨神经损伤13例。所有患者入院后完善髋关节CT与三维重建、骨盆前后位、髋臼的闭孔斜位、髂骨斜位及出口和入口位片，并在急诊麻醉下行髋关节复位，患肢骨牵引术。术前完善其他相关检查及检验明确诊断，排除手术禁忌证。
1.1.1 纳入标准：①单纯髋臼后壁骨折者；
②髋臼后壁粉碎性骨折移位较大者；
③后壁骨折伴后柱或横断骨折者。
1.1.2 排除标准：①围手术期禁忌证患者；
②病理性骨折患者；
③后壁骨折块粉碎无法拼凑患者。
1.2 手术方法：麻醉后患肢取侧位，经Kocher-Langenbeck入路，自大转子偏后方弧形向髂后上棘方向切12 cm切口，切开阔筋膜和臀大肌，将臀中肌牵向前方，切断外旋短肌群，保护周围血管、神经。暴露髋关节后壁骨折块，予以牵引清理关节腔内碎骨折块，清理后复位髋臼关节面及后壁骨折，臼顶负重区塌陷时，可截骨恢复关节面高度并植入同种异体骨或自体髂骨块支撑关节面。
1.2.1 弹簧板联合重建板：选择1块6孔1/3管型钢板，以中点为切割点剪断双边尖端折成90°或鱼叉状，后壁骨折块克氏针临时固定，弹簧板于骨块正中，予以螺钉固定，鱼叉状折弯处不能露于臼缘之外，沿后壁骨折块做弹簧支撑固定，应用弧形重建钢板沿髋臼后缘压迫弹性钢板做中和固定，方向与弹簧钢板垂直。
1.2.2 单独重建板：骨折块复位后，临时使用克氏针固定，放置重建钢板螺钉固定，透视下复位及固定满意，冲洗后放置引流管，关闭切口。
1.2.3 术后处理：术后给予皮牵引2周，辅助患者做被动髋关节活动及下肢肌肉等长收缩活动；
术后给予预防血栓、消肿等药物治疗；
术后常规口服吲哚美辛6～8周，预防异位骨化。常规行髋关节CT与三维重建，在骨盆前后位、髋臼的闭孔斜位及髂骨斜位明确骨折块复位及内植物固定情况；
术后6～8周后不负重拄拐下地活动；
术后3个月影像学提示骨折愈合良好时，允许患者拄单拐患肢部分负重后逐渐过渡至正常负重行走。
1.3 评分标准：采用Matta评分标准评定均获得解剖复位，根据改良的Merle D’Aubignéand Postel功能评定标准。
2.1 2组患者术前一般资料对比：67例患者门诊随访平均27个月，一般资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组重建钢板联合弹簧钢板与单独重建钢板一般临床特征[n(%)]
2.2 2组患者术后骨折复位质量评定：A组优16例，良10例，可4例，差2例，优良率81.25%；
B组优8例，良11例，可8例，差8例，优良率54.29%；
A组优良率显著高于B组(P<0.05)。
2.3 2组患者术后并发症比较：A组股骨头坏死(6.25%)、髋关节创伤性关节炎(9.38%)、异位骨化(6.25%)；
B组股骨头坏死(5.71%)、髋关节创伤性关节炎(14.28%)、异位骨化(11.43%)，2组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月复查髋关节CT,比较2组后壁骨折块移位≤2 mm占比，A组明显高于B组(P<0.05)，见表2。
表2 重建钢板联合弹簧钢板与单独重建钢板在复杂髋臼后壁骨折术后并发症的比较[n(%)]
髋臼后壁对髋关节的稳定非常重要，是阻止股骨头向后脱位的重要结构。骨折线累及后壁会影响髋关节的稳定性及髋臼负重弧顶的压力改变，当损伤范围大于后壁面积的30%～40%时会严重影响髋关节的稳定性[6]。由于髋臼后壁骨折片薄而小、易粉碎，所以后壁骨折手术失败率较高且疗效差[7]。对于移位的后壁骨折，只有通过解剖复位和坚强内固定，最大限度恢复髋关节稳定性，才能保证良好的远期疗效。
当后壁骨折块粉碎或成长条状、后方骨折块波及后柱时，固定就会比较困难，如果应用螺钉联合重建钢板固定，在螺钉拧入时会导致骨块崩裂。若固定不牢，还会出现复位丢失，这种情况就需要重建钢板联合弹性钢板固定。Lee[8]等对54例粉碎性髋臼后壁骨折患者提出弹簧钢板辅助固定方法，其治疗优良率达92.3%。本文所研究的固定方法是在重建钢板表面用塑形良好的弹性钢板固定，以“井”字形中和加压固定，既扩大了内固定对髋臼后壁的固定范围，又增加了内固定的轴向刚度(轴向刚度是指轴向载荷下内固定抵抗形变保持关节稳定的能力，轴向刚度越大，内固定抵抗形变能力越强，髋关节越稳定)[9]。本研究对2组患者进行术后随访发现，重建钢板联合弹性钢板明显提高了临床疗效并降低了术后并发症的发生率。组间比较术后24个月影像学上髋臼后壁骨折块移位≤2 mm的情况，A组(27例)多于B组(22例)，该结果与临床转归的优良率基本吻合，再次说明重建钢板辅助治疗髋臼后壁骨折的临床疗效优于单纯重建钢板。Goulet[10]等通过生物力学实验发现，弹簧钢板联合重建钢板固定的强度明显高于单纯重建钢板，尤其应用于髋臼后壁粉碎性骨折时固定更牢靠，这一结论与本研究结果一致。
髋臼后壁骨折复位的主要目标是力求恢复髋臼负重区的解剖对位，重建钢板辅助弹簧钢板治疗后壁骨折可使骨块获得解剖复位并维持髋臼的解剖结构，本研究结果表明自制弹簧钢板联合重建钢板垂直加压、合力固定增加了后壁骨折块固定的牢靠程度，从而有利于关节内软骨的愈合并提高疗效，减少了术后并发症。
本研究通过比较重建钢板辅助自制弹簧钢板与单纯重建钢板固定治疗复杂髋臼后壁骨折的疗效发现，辅助自制的弹簧钢板治疗复杂髋臼后壁骨折能使后壁骨折块达到坚强内固定，增加抗滑动力，增强髋关节的稳定性，明显减少术后并发症。
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