程志群 吴旭 范德墉 刘波 吴炜飞
腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis as⁃sociated peritonitis，PDAP）是腹膜透析最常见的并发症，是导致患者退出腹膜透析和死亡的主要原因。PDAP 发病受到气候、环境等因素影响[1]，但由于季节气候存在地域性差别，各中心研究结果有较大差异。结合好本地区季节气候特点，可能有助于提出针对性措施用于PDAP 的预防和治疗。湖州地处浙北地区，为亚热带季风气候，四季分明，本研究回顾性分析83 例PDAP 患者临床资料，并收集对应时期气候数据，进一步分析本地区季节气候因素对腹膜透析患者发生PDAP的影响。
1.1 一般资料 收集2015 年1 月至2020 年12 月湖州市中心医院收治的PDAP 患者共83 例117 例次的临床资料，其中男性37 例、女性46 例，平均年龄（56.56±12.35）岁，腹膜透析中位时间为35.50 个月。纳入标准为：年龄＞18 岁；
所有患者均行持续性非卧床腹膜透析；
PDAP 诊断符合国际腹膜透析协会指南。排除标准为：合并有其它部位感染；
联合血液透析治疗；
临床资料不完整。
1.2 方法 按照PDAP发病时间将纳入患者分为春（3～5 月）、夏（6～8 月）、秋（9～11 月）和冬（12～2 月）4 组。2015年1 月～2020年12 月湖州地区月平均温度、相对湿度及平均降水量等气象数据由湖州市气象局提供。比较不同季节腹膜炎发生率及致病菌，并分析PDAP 发生率与月平均温度、相对湿度及平均降水量的相关性。PDAP 发生率定义为一段时间内PDAP发生的例次除以有感染风险的透析年。
1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据的统计学处理。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料使用M（P25，P45）表示。计数资料以频数和百分比表示。多组间计量资料的比较采用单因素方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析PDAP 发生率与月平均温度、相对湿度及平均降水量的相关性。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同季节PDAP 患者一般资料、实验室检查比较见表1
表1 不同季节PDAP患者一般资料及实验室检查比较
由表1 可见，各组患者在性别、透析龄、年龄、体重指数、血红蛋白、血白蛋白、血磷、尿素清除指数、肌酐清除率等方面比较，差异均无统计学意义（χ2=3.38，Z=1.15，F分别=0.41、0.18、1.41、0.19、2.90、0.88、0.95，P均＞0.05）。
2.2 不同季节PDAP致病菌比较见表2
表2 不同季节PDAP致病菌构成比
由表2 可见，117 例次腹膜炎中，培养阳性83 例次（培养阳性率70.94%），其中革兰阳性细菌所致腹膜炎54 例次，革兰阴性细菌所致腹膜炎26 例次，真菌3 例次。不同季节PDAP 致病菌有所差异，春、夏季革兰阳性细菌腹膜炎占比达半数以上，秋、冬季革兰阴性细菌腹膜炎占比升高。但不同致病菌在各季节的分布差异无统计学意义（χ2=6.77，P＞0.05）。
2.3 PDAP 培养阳性率 春、夏、秋、冬季PDAP 培养阳性率分别为69.57%、79.55%、67.74%、57.89%。PDAP总体培养阳性率为70.94%。
2.4 各年份气象资料及不同季节腹膜炎发生率变化情况见图1
图1 2015～2020年本地区气象资料及各年份不同季节总腹膜炎发生率
由图1可见，2015～2020年本地区平均温度为春季17.03 ℃、夏季27.59 ℃、秋季18.71 ℃、冬季6.01 ℃，相对湿度为春季72.34%、夏季77.91%、秋季79.79%、冬季76.53%，平均降水量为春季119.53 mm、夏季201.39 mm、秋季116.82 mm、冬季85.13 mm。2015～2020 年本中心总腹膜炎发生率为0.25 次/风险年。按季节划分，夏季腹膜炎发生率平均为0.34 次/风险年，高于其它季节（春季0.22 次/风险年、秋季0.26 次/风险年、冬季0.16 次/风险年），差异有统计学意义（χ2=21.03，P＜0.05）。
2.5 PDAP 发生率与月平均温度、相对湿度、平均降雨量的相关性 PDAP 发生率与月平均温度呈正相关（r=0.80，P＜0.05），但与相对湿度及平均降水量无明显相关性（r分别=0.11、0.55，P均＞0.05）。
PDAP 仍是腹膜透析患者最常见的严重并发症，是导致腹透拔管或患者死亡的一个重要原因。季节气候变化可影响腹膜炎的发生，但来自不同国家地区的研究结果不尽相同。日本Sakurada 等[2]观察了2009～2018 年随访的腹膜透析患者，以冬季为参考，春季、夏季、秋季PDAP 的发生率分别为1.75%、1.56%、2.42%，而导致PDAP病原菌并无季节性差异。Nú～nez-Moral 等[3]分析西班牙阿斯图里亚斯自治区腹膜透析患者数据，发现不同季节PDAP发生无差别，但春夏季节革兰阴性细菌PDAP 发生率高，且革兰阴性细菌PDAP 发生时气温更高。Sze⁃to 等[4]也发现PDAP 发生呈季节性变化，7、8 月份发生PDAP 更多，12 月份发生PDAP 少，PDAP 月发生频率与平均温度、平均湿度呈现相关性。中国幅员辽阔，不同地域之间季节气候差异较大。麦美芳等[5]探讨南方沿海地区的季节变化对PDAP 的影响，发现PDAP 发生率无季节差异，与月平均气温、湿度和降水量无显著相关性，PDAP 致病菌也无季节差异。而Zeng 等[6]分 析9 年667例次PDAP，夏 季PDAP 发生率高且预后不佳，革兰染色阴性PDAP 发生与月平均气温、平均湿度呈正相关。本中心位于浙北地区，为亚热带季风气候，四季分明，本次研究结果显示，与其他季节相比，夏季总PDAP 发生率最高，为0.34 次/风险年。另外Pearson相关性分析显示PDAP 发生率与平均气温呈正相关，提示本地区季节变化对PDAP 的发生存在一定影响，平均气温越高，PDAP发生率越高。
ISPD 关于PDAP 指南建议每个腹膜透析中心PDAP 的发生率不应该超过0.5 次/风险年[7]，本中心近年来PDAP 发生率低于指南标准，但与国内先进腹透中心[8]仍有明显差距。83 例次培养阳性PDAP以凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌为主。上述细菌广泛存在于皮肤表面及口鼻腔黏膜，该细菌感染常被认为与操作不规范、腹透换液过程污染有关，提示加强卫生宣教及无菌操作培训对减少PDAP 发生仍至关重要。
本研究存在以下不足，PDAP 培养阳性率为70.94%，培养阳性率偏低一定程度影响研究结果准确性。夏季PDAP 发生率高于其它季节，但与相对湿度、平均降雨量无显著相关性，且未能详尽分析各病原菌所致PDAP 的季节差异。在后续研究中，将联合本地区多个腹透中心，扩大样本量，进一步分析本地区季节气候变化与PDAP 的关系，为临床防治提供更多依据。
综上所述，应特别关注夏季高温月份PDAP 的预防，加强腹膜透析换液环境管理，当气温较高时适当使用降温设备以保持环境卫生清爽。在此基础上，强化患者腹透换液的无菌操作培训，进一步降低PDAP的发生率。
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