于洋，段志宇，张娣，刘凯莉，丛慧芳✉
（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）
围绝经期抑郁症是指女性绝经及其前后1年，因自身调节能力降低而出现的心理、神经内分泌和代谢变化，常出现情绪低落、焦虑、抑郁、思维迟缓、易激动等症状［1-2］，是围绝经期综合征的一种严重类型［3］。围绝经期卵巢功能衰退，雌激素由高水平向低水平波动，引起中枢神经系统单胺类神经递质活性异常，自主神经功能紊乱，易引发抑郁症。据统计，女性罹患抑郁症的概率约为男性的2倍，围绝经期女性发生抑郁症的概率是绝经前的2倍，围绝经期抑郁症的总发病率为5.9%～23.8%，且日趋增长［4-5］。中医学将围绝经期抑郁症归为“脏躁”“郁证”等范畴，治疗本病有丰富的经验，疗效显著，安全可靠，具有强大优势和广阔应用前景。
丛慧芳是黑龙江中医药大学教授，博士研究生导师，国家临床重点专科带头人，国家重点专科妇科（“十二五”建设单位）带头人，黑龙江省级重点学科带头人，黑龙江省领军人才梯队带头人，全国首届优秀中医临床人才，黑龙江省首届名中医，师从于王秀霞教授，从事妇科临床、教学、科研工作三十余载，善用中医经典理论思想治疗妇科常见病及疑难病，治疗围绝经期抑郁症有深刻认识。笔者跟师学习受益匪浅，现将丛慧芳教授对围绝经期抑郁症的独到见解及临证经验进行梳理总结。
从现代医学角度来看，卵巢产生的卵子是人类生命的种子，是不可再生的资源，卵巢功能成熟，月经来潮逐渐消耗三十余年，卵巢内卵泡耗竭，对促性腺激素反应丧失，所分泌的雌激素不足以刺激子宫内膜增生、脱落，而月经停止来潮，从而绝经。
从中医学角度来看，脏腑化生的气血是维持生命、产生月经的基本物质。“内养脏腑，外荣肌肤”，无所不至。其分配原则首先要满足“生命营养”之需，然后才能灌溉“生殖营养”，产生月经。当机体由盛而衰，出现退行性改变，“面焦发白，背弓齿脱”，生命营养不足之时，则自动关闭了“生殖营养”的阀门，胞宫之地无血而下致绝经。自然绝经是机体防止阴血外泄，保证“生命营养”的一种自我保护措施，是保证气血首先营养生命延缓衰老的一种自限性调节机制。
丛教授认为自然绝经是人类生命周期中设置的既定程序，是由先天遗传因素所决定的，随着社会的发展，人类寿命逐渐延长而女性的生殖周期并未有改变，绝经的时点并没有随着寿命的延长而延长，绝经是生理的必然属性。围绝经期是女性从生育期向老年期，从生殖功能旺盛向生殖功能衰退的关键过渡阶段，是女性生命历程中不可抗拒的自然规律，其本身并不是疾病，但因为绝经卵巢功能衰竭，会引起一系列躯体与心理问题，如血管舒缩症状、精神神经症状、泌尿生殖道症状、代谢异常和心血管疾病、骨质疏松等，机体各个组织器官不能适应这些改变，或对此改变适应不良，使围绝经期成为抑郁症的好发时段。绝经既已为生理之必然，那么全面了解掌握围绝经期抑郁症“因、机、证、治”，做好健康管理，及早发现，及早行之有效的治疗是防治本病的关键。
肾主藏精，是先天之本，元阴元阳之所，肾总司阴阳、水火、气机、水道，从而主宰枢机。丛教授从“肾主宰枢机”的理论出发，认为“肾虚－枢机不利”是本病的发病基础。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此而不能发”，肾精充足是五脏之安和，气血和畅，营卫相合的关键。《素问·上古天真论》中有云：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”随着年龄增长，脏腑化生功能逐渐减弱，七七之年无源下注于胞宫之地，肾虚，天癸竭，冲任不足，地道不通，月经闭止，打破了“二七天癸至”到“七七天癸竭”三十余载的胞宫藏泻、气机升降出入的循环规律。素体有瘀、火、痰病邪之人，因月经闭止，不再借经血外泄之机排泄于外，加之七七之年肾虚，枢机不利，易于关门留寇，从而加剧枢机不利，引发脏腑失和，气血失调，营卫失调，导致围绝经期抑郁发病。
肾主生长、生殖、发育，为五脏六腑之根，具有促进人体生长发育和生殖之功，五脏之中，肾衰独早。子宫，又称为胞宫，亦藏亦泻，胞脉、胞络是分布于子宫内外的脉络。胞脉者属心，胞络者系于肾，丛慧芳教授认为在人体五脏相生相克，形神合一的稳态环中，其纵行的心肾轴不但是调节女性的生殖轴，更是神智调节中枢。心主血脉，心为阳中之太阳，“所以任物者谓之心”，《类经》中有：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万几，藏府百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不如之，故曰神明出焉。”心者君主之官，神明出焉，神明之用出于心，统领一切生命活动。肾藏精，为元阴元阳之所。《素问·上古天真论》曰：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为经断前后妇女五脏六腑阴阳之本，肾中水火易受内外环境的影响而阴阳失衡，主宰枢机失利，导致五脏不安。《医宗必读》云：“心不下交于肾，则浊火乱其神明；
肾不上交于心，则精气伏而不灵……故补肾而使之时上，养心而使之交下，则神气清明，志意常治”。正处于经断前后的女性肾气不充，肾水不能上济于心，心火失去制约，导致心火亢盛，不能下降以温煦肾水，则心肾不交，体内气血阴阳失调，导致各脏腑功能紊乱而诸症蜂起。肾主骨生髓，脑为髓之海，肾虚日久不能生髓荣脑而致髓海空虚、脑神失用。脑为元神之府，提供脑活动的物质基础，是情志活动产生的中枢部位，心是七情发生的先导和主宰，心脑失济，神失所养，抑郁由生，所以丛教授认为“肾虚－枢机不利－心脑失济”是围绝经期抑郁症发病的病机关键。
4.1 治法总论
“和法”即和其不和者也，是通过和解与调和的方式解除半表半里之邪，或脏腑、阴阳，表里失和之征，用于治疗脏腑失和、寒热失调、虚实夹杂的证候，乃为枢机不利所设，“和法”正合本病之病机关键［6］。
《说文解字》中对“枢”的解释为“户枢”，本义指运转门户转轴，还有运转、开阖转换之意；
机，有转机之意。《辞海》将“枢机”解释为事物运动的关键。枢机理论最早源于《内经》中“开阖枢”，“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，少阳、少阴共同为枢，尤以肾为要。《灵枢·本输》提出：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”强调了少阳属肾。刘渡舟［7］提出：“少阴司水火，内寓真阴真阳。水火交通，阴阳相济，有赖于少阴的枢机作用。”肾为水火之宅，藏真阴而寓元阳，肾中阴阳相互制约，相互依存，相互为用，平衡机体的阴阳水火；
“肾者主水”保障水液代谢顺畅；
“肾为五脏六腑之根”，肾中水火运转，协调对机体气机的升降出入［8］。此外，肝体阴而用阳，内寓水火，为阴阳之枢；
脾升、胃降，为诸脏之枢；
肾司开阖，而主宰诸枢。肾虚，枢机不利是本病的发病基础，补肾和解枢机是维持围绝经期抑郁症患者气机升降出入的重要保障。充盈肾气，气血流通，梳转阴阳，周身各处遍布阴阳之气；
枢转气机，心肾水火升降有序，融会贯通；
枢转寒热，平衡阴阳水火，防止寒热失调；
枢转水道，使水液代谢顺畅［9-11］。调达枢机具有调阴阳、顺升降、和营卫，使气血平和，脏腑安和的作用，与本病寒热错杂、虚实并见、多脏受累、休作有时正相契合。故丛教授治疗围绝经期抑郁症善用“和法”，重视补肾和解枢机。
4.2 方药分析
丛教授临证常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗本病。柴胡加龙骨牡蛎汤首见于《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。”从原文得知，太阳病伤寒八九日，为表证，理应使用发汗解表之法，却误用下法耗伤正气，使邪入少阳半表半里，相火上炎，气郁化热，入血扰心神，形成表里共病、虚实夹杂之证。本方乃为少阳枢机不利而设，治疗是以神志症状为突出表现的少阳病。该方由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎和大枣组成，由小柴胡汤化裁而来，和解少阳半表半里之邪，方中柴胡、桂枝、黄芩和里解外，以治寒热往来、身重；
龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂，铅丹有毒，不宜久服，多用磁石，代赭石替代［12］；
半夏、生姜和胃降逆；
大黄泻里热、和胃气；
茯苓安心神、利小便；
人参、大枣益气养营、扶正祛邪，寒热攻补兼用，共成和解少阳枢机、重镇安神之功。现代药理学研究发现其可通过提高单胺类神经递质的含量、调节神经营养因子、调控信号通路、影响下丘脑－垂体－肾上腺轴功能、抑制炎症反应等方面发挥抗抑郁作用，临床用于治疗躯体疾病与抑郁共病［13］。
4.3 辨证加减
围绝经期抑郁症症状复杂且多样，丛教授临床根据患者的个性化症状随症加减，汗出过多时可加用浮小麦；
伴有胸闷气短者可用瓜蒌、薤白；
伴有胃胀不适、胃痛反酸者可酌加白及、瓦楞子、乌贼骨等；
伴有双眼干涩者可酌加枸杞子、菊花等；
伴有项背不舒者可酌加葛根；
伴有失眠多梦者可酌加酸枣仁、合欢花、夜交藤、远志等；
伴有便秘者可酌加生地黄、当归、白术、何首乌等；
伴有口干口渴者可酌加沙参、麦冬、五味子等；
伴有头痛者可酌加夏枯草、白蒺藜等。
毕某，女，50岁，无业，抑郁症病史2个月。2022年10月16日初诊。主诉：烘然汗出伴情绪低落半年，加重2个月。患者自诉半年前正值经断前后，又遇配偶突然离世，开始出现烘然汗出，失眠，心慌等症状，未引起重视，近2个月情绪低落，失眠加重，口服艾司唑仑未见效，心理科诊断为抑郁症，为求进一步诊治前来就诊。刻下症见：烘然汗出，情绪低落，郁郁寡欢，心慌，心悸易惊，胸中满闷，善太息，头晕目眩，眼干眼涩，口干口苦，腰痠腰痛，纳差，入睡困难，多梦，小便正常，便秘，舌黯红，苔薄，脉沉弦。中医诊断：经断前后诸证，郁证；
辨证：肝郁肾虚合枢机不利；
西医诊断：围绝经期抑郁症。丛教授以补肾和解枢机法治疗，方选柴胡加龙骨牡蛎汤合六味地黄丸加减。组方：黄芪15 g，桂枝20 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，百合100 g，浮小麦100 g，柴胡40 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，白芍15 g，茯苓15 g，甘草10 g，枸杞子15 g，菊花15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，续断15 g，桑寄生15 g，磁石20 g，瓜蒌10 g，薤白15 g，山茱萸15 g，山药30 g，当归35 g，生地黄35 g。14剂，水煎300 mL，早晚两次温服。
2022年11月1 日二诊：患者自述烘然汗出明显缓解，心慌心悸不显，时有口眼干涩，偶有腰痠腰痛，头晕目眩减轻，胸中满闷症状消失，抑郁情绪有所疏解，未服用艾司唑仑可顺利入睡，凌晨一点易醒，仍有多梦，无便秘，大便一日一行。前方减瓜蒌、薤白、生地黄、当归加合欢花15 g，远志15 g。14剂，水煎300 mL，早晚两次温服。
2022年11月16 日三诊：患者自述诸症明显改善，效不更方，上方五剂配水丸，每次10 g，早晚两次分服，药物服讫，诸症消失，随访病情稳定，未再复发。
按语：该患者以“烘然汗出伴情绪低落半年，加重2个月”为主诉，依据病史可以诊为围绝经期抑郁症。患者本处于绝经前后，肾气亏虚，气机不利则诸症峰起，肾虚，则腰痠腰痛；
阴阳失调，肾阴不足，阴虚阳亢，则烘然汗出；
又加之突发变故，情志刺激，肝气郁滞，心脑失济，则情绪低落，郁郁寡欢；
肝气瘀滞，郁而不畅，情志失于调达，气机不利，则胸中满闷，善太息；
肝火上炎，髓窍失养，则头晕目眩；
火热之邪灼伤津液，肾阴亏虚，则眼干眼涩，口干口苦；
枢机不利，营卫不合，肝肾亏虚，阴虚阳亢，心神受扰，故入睡困难；
悲伤过度，忧愁日久伤及心脾，肾水不能上济于心，心肾不交，则心悸易惊；
气血运行不畅，心失所养，则心慌，肝郁乘脾，则纳差；
终致脏腑失调，气血失和，气机逆乱，枢机不利。丛教授给予柴胡加龙骨牡蛎汤合六味地黄丸加减治疗。浮小麦与百合均为可食用之食材，故加大用量以增药效。浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎益气止汗、镇惊安神；
柴胡、黄芩，疏肝解郁、和解枢机；
磁石镇静安神、明目；
百合清心火，瓜蒌、薤白宽胸散结；
姜半夏燥湿化痰、宽胸散结；
杜仲、寄生补肝肾、强腰膝；
山药、山茱萸补肝脾肾、止汗；
桂枝温通经脉，白芍养心柔肝、敛阴止汗，二者合用调和营卫；
茯苓健脾和胃；
女贞子、墨旱莲滋阴养血、补益肝肾；
枸杞子、菊花滋补肝血、清肝明目；
生地黄、当归滋阴补血、润肠通便，诸药合用具有疏通气机、调和气血、补肾、解郁、镇惊安神之功效。二诊无胸中满闷，故去瓜蒌、薤白；
排便恢复正常，故去生地黄、当归；
仍有情绪低落，多梦，故加远志、合欢花解郁安神。三诊患者诸症缓解，病情趋于稳定，故给予五剂做水丸巩固疗效。本病患者年过七七，经水已断，病之本在肾，肾虚，枢机不利，心脑失济，故该案选用柴胡加龙骨牡蛎汤合六味地黄丸加减滋阴补肾、解郁安神、和解枢机。另外，丛教授也很注重患者的心理疏导，与患者进行深入沟通，了解内心情感，给予鼓励与关怀，提升其信心及勇气，心身同治，故能切合病机以收良效。
随着现代女性的社会角色逐渐增多，生活工作压力增加，在生育期向老年期过渡的生理变化时期受自身性格特点和社会心理因素等外在应激源影响［14］，易出现情志问题，思维偏执、易激惹、认知改变等问题尤为突出，极易加重患者的精神负担，甚至出现自杀倾向［15］。女性围绝经期抑郁症发病率呈上升趋势，若围绝经期抑郁障碍未得到及时、有效诊治，很可能延续至老年期，甚至引发慢性老年性疾病。目前主要的药物治疗方法是雌激素替代和抗抑郁药物，但长期用药易产生药物依赖性和耐药性，不良反应大，长期使用雌激素治疗还增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险，不利于患者身心健康，发掘更好的替代药物以减少药物产生的毒副作用十分必要［16］。除此之外心理疏导也尤为重要，体育锻炼和社交脑力活动也有利于缓解患者的抑郁症状，可提高认知水平［17-18］。丛教授根据多年临床经验及经典理论知识积累，认为围绝经期抑郁症是肾虚－枢机不利－心脑失济所致，以补肾和解枢机为治疗大法，加之心理疏导，临床疗效显著。
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