马腾 杨耀峰 梁青
(榆林市中医医院，陕西 榆林 719051)
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种临床常见的慢性疾病，以睡眠中发生呼吸暂停为特征，患者可因缺氧而憋醒，连续性睡眠被打断，出现嗜睡、头晕、乏力、抑郁等症状，严重影响工作及生活[1]。目前，OSAHS的发病率日渐增加，未接受治疗的OSAHS患者死亡率也日趋升高，而目前尚无疗效确切的药物[2]。临床常用的治疗方法为持续正压通气、手术和口腔矫正器等，尽管上述方法可以缓解OSAHS患者临床症状，但存在手术价格高昂，易复发等特点，使得OSAHS得不到有效治疗和控制[3]。因此，寻找有效的治疗方法显得尤为迫切。
近年来，中医药在防治OSAHS方面显示出较好的临床疗效，其中中药治疗OSAHS疗效确切，不良反应少，但需要长时间用药[4]。而针刺治疗具有简便易廉的特点，针药结合可以发挥其各自的特点和优势，起到同效相须，异效互补的作用，同时可以减少药物使用时间，缩短疗程，是独具优势的治疗方法[5]。目前，有关针药结合治疗OSAHS的研究报道屈指可数，但其在中医院的使用屡见不鲜。为此，本研究采用针药结合的方法治疗OSAHS患者，取得较好疗效，现报道如下。
1.1一般资料 选择2019年03月—2021年10月在榆林市中医医院脑病科就诊的OSAHS患者87例，使用随机数字表法将患者随机分为中药组和针药组。因治疗方法含针刺，故本研究未设盲法。中药组45例，其中男性34例，女11例；
平均年龄(46.32±12.06)岁；
平均BMI(26.63±2.59)kg·m-2；
平均病程(5.22±1.35)年。针药组42例，男32例，女10例；
平均年龄(45.13±11.58)岁；
平均BMI(27.17±2.31)kg·m-2；
平均(5.16±1.50)年。两组在性别、年龄、BMI、病程上比较，差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2诊断标准 西医诊断标准参照中国医师协会睡眠医学专业委员会2018年制定的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》[6]：患者日间嗜睡，夜寐憋气易醒，睡中打鼾或呼吸中断，呼吸暂停通气指数(apnea hypopnea index，AHI)5～15/h。
中医诊断标准参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《鼾证(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)中医诊疗方案(试行)》[7]中痰瘀互结型鼾证的辨证诊断：眠时打鼾，自觉憋醒，神疲乏力，头身困重，舌质暗红，苔白腻或黄厚，脉弦滑或数涩。
1.3纳入标准 符合上述诊断标准；
年龄18～70岁；
受试者自愿参与本试验，签署知情同意书。
1.4排除标准 中枢性OSAHS患者；
上气道解剖结构，如鼻中隔偏曲、悬雍垂后坠等原因引起的OSAHS；
长期服用中药、镇静安眠、肌肉松弛类药物者；
换有支气管哮喘、肺栓塞、肺肿瘤等肺部疾病者；
合并有严重的心脑血管、肝、肾系统原发病和精神病；
妊娠或哺乳期妇女；
药物过敏者。
1.5剔除、脱落标准 患者因个人因素，无法遵循医嘱，中断治疗者；
治疗过程中出现其它疾病或严重不良反应无法继续参与者。
1.6方法
1.6.1样本量估算 根据完全随机设计两样本率比较的公式估算样本量，根据前期预试验得出P中药组=0.93，P针刺组=0.64，α=0.05，β=0.20，计算出每组样本量为32例，预设10%的脱落，因此每组样本需大于等于35。
1.6.2治疗方法 中药组：口服涤痰汤加减方，方由胆南星10 g，法半夏10 g，枳实10 g，茯苓10 g，橘红10 g，石菖蒲10 g，党参6 g，白术6 g，竹茹10 g，甘草6 g，瓜蒌10 g，郁金10 g，丹参6 g，川芎6 g，山楂10 g，远志10 g组成。由本院中药房代煎，一日一剂，早中晚分服，1周为1个疗程，共治疗4个疗程。
针药组：在中药治疗的基础上，联合针刺治疗。取穴：印堂、迎香(双)、旁廉泉(双)、安眠(双)、列缺(双)、太溪(双)和太白(双)。操作方法：患者取仰卧位，身体放松，局部碘伏消毒，采用一次性针灸针(0.30 mm×40 mm毫针，中研太和公司产生)进行针刺。印堂穴提捏进针1寸；
迎香穴向内上平刺0.5寸；
旁廉泉向舌根部45°进针1寸；
安眠穴向咽喉部方向进针1 寸；
列缺平刺进针0.5 寸；
太溪、太白穴直刺0.5 寸。行针使患者感受到酸麻胀等气感，平补平泻，留针30 min。每日1次，5 d为1个疗程，疗程间休息2 d，共治疗4个疗程。
1.7观察指标和检测方法
1.7.1呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)、夜间最低氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2) 参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[8]评定AHI 和夜间最低SaO2。
1.7.2Epworth嗜睡量表(Epworth sleeping scale,ESS) ESS量表用于评价患者的嗜睡程度，共8个项目，每一项目评0～3分，0、1、2、3分分别代表从不、轻度、中度、中度嗜睡，分数越高，嗜睡程度越重。
1.7.3中医症候积分 根据《中医病证诊断疗效标准》[9]，对患者的打鼾、夜寐憋醒、白天嗜睡、神疲乏力、头身困重、健忘症状进行0～3评分，0为正常，3为最严重。
1.7.4安全性评价指标 记录患者的呼吸、脉搏、血压等生命指标和治疗过程中出现的不良事件。
1.7.5疗效标准 参照参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证》[10]评价治疗效果。治愈：AHI<5次/h，夜间LSaO2>90%；
显效：AHI<20次/h和较前降低≥50%；
有效：AHI较前降低≥25%；
无效：AHI较前降低<25%。
1.7.6ELISA法检测患者血清中TNF-α、IL-6、SOD、MDA、NGF、BDNF、HIF-1、EPO含量水平 分别于治疗前、治疗4周后留取患者空腹静脉血5 mL，3000 r·min-1离心10 min，取血清，按着ELISA试剂盒人TNF-α、IL-6、SOD、MDA、NGF、BDNF、HIF-1、EPO试剂盒购于上海酶联生物公司，批号分别为ml077385、ml058097、ml063052、ml092884、ml063385、ml058345、ml058456、ml026313)说明书操作，检测患者血清中TNF-α、IL-6、SOD、MDA、NGF、BDNF、HIF-1、EPO含量水平。
2.1疗效比较 中药组脱落3例，针药组脱落2例，最终收集有效病例82例。两组患者经过4周治疗后，与中药组比较，针药组治疗后的总有效率更高 (P<0.05)。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较(n)
2.2AHI指数比较 与治疗前比较，治疗后两组患者AHI指数、SaO2、ESS积分有明显改善；
与中药组比较，针药组在改善AHI指数、SaO2、ESS积分方面更显著 (P<0.05)。见表2。
表2 两组患者AHI指数比较
2.3中医症候积分比较 与治疗前比较，治疗后两组患者中医症候积分有明显改善；
针药组在改善中医症候积分方面较中药组更显著 (P<0.05)，见表3。
表3 两组患者中医症候积分比较
2.4患者血清中TNF-α、IL-6、SOD、MDA水平比较 与治疗前比较，治疗后两组患者血清中TNF-α、IL-6、MDA水平降低， SOD水平升高(P<0.05)；
与中药组比较，针药组在降低TNF-α、IL-6、MDA水平， 升高SOD水平方面作用更强 (P<0.05)，见表4。
表4 两组患者血清中TNF-α、IL-6、SOD、MDA水平比较
2.5患者血清中NGF、BDNF水平比较 与治疗前比较，治疗后两组患者血清中NGF、BDNF水平升高(P<0.05)；
与中药组比较，针药组在升高NGF、BDNF水平方面作用更强 (P<0.05)，见表5。
表5 两组患者血清中NGF、BDNF水平比较
2.6患者血清中HIF-1、EPO水平比较 与治疗前比较，治疗后两组患者血清中HIF-1、EPO水平降低(P<0.05)；
与中药组比较，针药组在降低HIF-1、EPO水平方面作用更强 (P<0.05)，见表6。
表6 两组患者血清中HIF-1、EPO水平比较
2.7两组不良事件比较 中药组2例自述服药后恶心，未停药，症状自行缓解；
针药组2例出现晕针，1例用药后腹泻，未停药，症状自行缓解。两组患者治疗期间均未发生严重不良反应。
睡眠呼吸暂停综合征归于中医“鼻鼾”“鼾眠”等范畴[11]。本病的病机特点为痰瘀互结，痰浊阻于气道，则塞窍鼾睡，痰浊阻于络脉，则血行滞涩，故化痰祛瘀是其治疗大法[12]。治疗上，专家共识[13]推荐使用有循证医学证据的中药治疗，如二陈汤、涤痰汤，有效降低OSAHS患者的睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)及Epworth嗜睡评分(ESS)、提高最低血氧饱和度(LSaO2)、改善中医证候积分，不良反应发生率低[14-15]。此外，专家共识也提倡中医针刺治疗，其可有效提高临床疗效，且具有明显的累积效应[16]。临床上，针刺、中药治疗OSAHS各有优势，均可提高疗效，缩短病程。但有关针药结合治疗OSAHS的报道寥若星辰，需要进一步探索。
涤痰汤出自《奇效良方》，由人参、茯苓、甘草、陈皮、南星、半夏、石菖蒲、竹茹组成，具有涤痰清热开窍，利气补虚之功，临床上多用于脑卒中、痴呆、癫痫等痰涎壅盛类疾病的治疗[17-18]。中医认为OSAHS因痰浊阻于气道而为病，病机与涤痰汤所治痰涎壅盛证相同，故临床应用屡获良效[19]。OSAHS因痰浊阻于脉络，则血行瘀滞，故研究者使用涤痰汤去人参为党参，加味瓜蒌、郁金、丹参、川芎、山楂、远志，以加强其化痰祛瘀之功。方中胆南星、法半夏为君药，祛痰力专效宏，可荡涤痰浊；
枳实、茯苓、橘红、竹茹、石菖蒲、远志为臣药，枳实行气化痰，气滞则痰易阻，气顺则痰易消。茯苓健脾化痰，脾为生痰之源，脾健则痰不生。橘红燥湿化痰，湿聚则生痰，燥湿则祛痰。竹茹清热化痰，痰性粘滞，阻滞气机，郁里化热，痰热内蕴，热痰当清。石菖蒲、远志化痰醒神，痰浊内阻，上蒙清窍，神智错乱，则当化痰醒神；
瓜蒌、郁金、丹参、川芎、党参、白术、山楂为佐药，痰浊停聚，阻滞脉络，血瘀络滞，故佐以党参、白术健脾祛痰源，瓜蒌、郁金行气促痰灭，丹参、川芎活血消瘀滞；
甘草为使药，调和诸药。综观全方，诸药合用，气通脉畅，痰瘀得解。
《诸病源候论》云:“鼾眠者,眠里咽喉间有声也……肥人气血沉厚，迫隘喉咽，涩而不利亦作声”，指出气道塌陷致呼吸道阻塞而发为OSAHS，针刺局部穴位，可促进肌张力的恢复以支撑气道，防止塌陷[20]；
远端取穴可通畅经气，调和气血，濡养筋肉；
此外，针刺也能调节脏腑功能，“扶正祛邪”，祛除痰湿、瘀血等病理产物，标本兼治[21]。临床上针刺治疗OSAHS效果显著，可以通过抑制氧化应激和炎症反应，改善低氧血症，缓解高血压、心悸、日间嗜睡、头痛等并发症[22]。本研究选取印堂、迎香、旁廉泉、安眠、列缺、太溪和太白穴。印堂和双侧迎香穴作为“鼻三针”，可通过改善呼吸道血液循环，减轻炎症反应以化痰除湿，通畅气道。旁廉泉位于咽喉部，针刺可通过刺激肌肉神经，改善微循环，提高肌张力，以疏通局部经络气血，宣肺止鼾，是治疗OSAHS使用频率最高的穴位[16]。安眠穴是治疗不寐的主穴之一，可调神养心，镇静安神，对人体睡眠节律具有良好的调节作用[21]。列缺为肺之络穴，通过手太阴肺经循喉，针刺可宣降肺气，通畅气道，是治疗鼾症之要穴[22]。太溪、太白是肾和脾经原穴，既能补肾纳气、健脾益气，亦可通经开咽止鼾[21]。以上腧穴合用，可条畅气机，祛痰除湿，益气活血，疏通经络，有效改善患者气道阻塞状态，这与周洪波等人的研究结果是一致的[21-22]。
本研究结果显示，与中药组相比，针药组可有效改善患者AHI指数、SaO2、ESS积分、中医症候积分，提示涤痰汤加减方联合针刺对OSAHS患者具有较好临床疗效，与郑欣等研究结果一致[23]。炎症因子、氧化应激指标、神经相关因子以及HIF和EPO直接影响着OSAHS的发生与发展[24]，减轻炎症、低氧和氧化应激损伤，提高神经因子水平，降低HIF-1、EPO水平对于OSAHS的恢复是有帮助的[25]。治疗后两组OSAHS患者血液中炎症因子TNF-α、IL-6，氧化应激指标SOD、MDA，神经相关因子NGF、BDNF水平以及HIF-1、EPO水平均有不同程度的改善，且针药组明显高于中药组，提示针药结合具有抗炎、保护神经以及减轻缺血缺氧损伤作用。
综上所述，针药结合可以提高OSAHS治疗效果，其作用机制与其抑制炎症因子水平、抗氧化应激损伤及减轻缺血缺氧损伤有关。
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