李心蕊
天津市中西医结合医院 300100
留置针静脉给药是临床上常用的给药方式，具有患者舒适度高、方便快捷、并发症发生率低等优点。在临床应用中，留置针静脉给药的最常见副反应为输液性静脉炎[1]。临床上，输液性静脉炎的发病率为30%～90%，尤其在接受化疗的患者中，其发病率高达80%[2]。虽然使用留置针时，输液性静脉炎的发生率低于普通输液针[3]，但临床上仍有一定概率发生输液性静脉炎[4]，会降低临床护理质量，甚至会导致菌血症。因此，全面系统地认识输液性静脉炎的成因、诊断标准、防治措施，对于提高临床护理质量，有非常重要的意义。
输液性静脉炎是一种由于长时间静脉输注药物而导致的血管内皮炎症，药物浓度过高、酸（碱）性过强、药物颗粒直径过大、药物输入时间过长等均可刺激静脉血管内壁并导致其发生病理性变化。发生输液性静脉炎时，沿静脉走行路线会出现发红、疼痛、肿胀、水肿等现象，重者出现条索状红线，更为严重者会在局部出现脓性分泌物甚至伴有发热。
1.1 影响因素
输液性静脉炎的影响因素可归纳为物理因素、机械因素、细菌因素、患者因素等[5]。
导致输液性静脉炎的物理因素包括药液的渗透压、药液pH值、浓度、输注速度、给药持续时间等[6]。当血液pH值超出7.35～7.45的正常范围时，血管内膜正常的代谢及机能均会受到干扰[7]。药液呈酸性配伍、药液混浊、沉淀等也有可能导致静脉炎的发生；
药液浓度过高且给药静脉为浅静脉时，静脉炎的发生概率大幅度提高[8]；
刺激性、腐蚀性药物静脉输注持续时间＞1 h时，往往也会直接导致静脉炎。
导致输液性静脉炎的物理因素包括留置针的穿刺部位、置留时间等。进行留置针穿刺时应避开疤痕、硬结和有炎症皮肤，若穿刺的血管直径较小或在末梢循环不良的上肢静脉以及偏瘫侧肢体上穿刺，则易导致静脉炎发生[9]。因下肢静脉具有较多的静脉瓣，血流缓慢，若药液长时间停留在血管内易并发静脉炎[10]。我国《静脉治疗护理技术操作规范》中指出，外周静脉留置针的留置时间一般宜不超过6 d。
此外，细菌因素和患者因素也是输液性静脉炎的重要影响因素。输液临床操作不规范，无菌操作不严格，会导致静脉炎发生。患者的年龄、免疫、营养、疾病、皮肤血管情况，以及既往静脉穿刺状况也会影响静脉炎的发生。
1.2 发病部位
临床上用于输送药物的静脉主要分布在3个部位[11]：周围浅静脉、头皮静脉、中心静脉。输液性静脉炎大多属于浅表静脉留置给药过程中出现的浅表型静脉炎[12]。周围浅静脉主要指分布在皮下的肢体末端的静脉，如上肢的手背静脉网、贵要静脉、肘正中静脉；
下肢的大隐静脉、小隐静脉、足背静脉网。Guo等[13]用酶联免疫吸附法检了留置针插入点、留置针尖端、距留置针尖端1 cm处组织的炎性因子水平，表明留置针尖端处组织的炎症反应较其他部位严重。头皮静脉具有表浅易见，不易滑动，便于固定的特点，多用于婴幼儿的留置药物治疗，如颞浅静脉、额静脉、耳后静脉和枕静脉。中心静脉主要指内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和静外静脉。
1.3 发病机制
目前，研究者针对输液性静脉炎发病机制的研究，主要基于建立的动物模型并进行相关机理的探索[14]。常见的动物模型构建方法是在鼠尾静脉或者兔耳缘静脉中输注临床中易引起静脉炎的药物，如长春瑞滨[15]、长春新碱[16]、氟尿嘧啶[17]、甘露醇[18]、七叶皂苷钠[19]等。模型建立成功后，对模型发病部位的外观评价指标（如肿胀程度）、病理学评价指标（如内皮细胞受损程度、病理切片炎性侵润程度）、分子生物学评价指标（如相关炎症因子、黏附因子Eselection、P-selection、CAM-1、VCAM-1）等进行评估分析，进而揭示输液性静脉炎的发生过程及相关治疗手段的有效性评估[20]。研究结果表明，E-selection是输液性静脉炎发病过程中的重要分子标志物[21]，抑制其表达可以降低静脉炎的发生率，其可以作为静脉炎治疗过程中的重要靶点。
在现阶段的临床应用过程中，尚未有统一的临床诊断标准应用于输液性静脉炎的诊断，临床现有的诊断标准有英国医学研究委员会（British medical research council，BMRC）标准、美国输液护士协会（intravenous nurses society，INS）、Rittenberg诊断标准、美国疾病预防与控制中心（cancer for disease control and prevention，CDC）标准。
1957年，BMRC对输液性静脉炎提出了最早的诊断标准[22]，其中按发病的严重程度分为6个级别，从0级到5级，皮肤反应越发严重，患者不适感越来越强。其中，0级为输注部位无任何不适，周围皮肤清洁；
5级为输注部位重度不适，输注速度减慢或自动停止，输注点周围皮肤出现红斑的范围大于5 cm，且停止注射后输注位置出现化脓症状。
美国INS针对输液性静脉炎发病程度，制定了静脉炎分级评价标准[23]，其将静脉炎分为3级。1级为输注部位有疼痛感，并且发生红肿；
2级为输注部位出现红肿、疼痛，且输注静脉出现条索状形态；
3级为输注部位不仅疼痛、红肿，而且静脉出现条索状形态，形成可触及的硬结节。
Rittenberg诊断标准依据发病程度将静脉炎分为4级[24]。其中，1级为有轻微痛感，输注点周围敏感且疼痛，未出现明显的功能损伤；
2级为输注部位出现中度疼痛且出现红肿或感觉敏感，服用镇痛药后疼痛缓解，肢体末端无功能障碍出现；
3级为疼痛显著，输注部位及邻近区域出现红肿及疼痛，肢体末端出现功能障碍；
4级为疼痛显著，输注部位及临近区域出现大范围的红肿、疼痛，出现明显的功能障碍且肢体运动受限，此时相关治疗需终止，且服用镇痛药。
在CDC推荐标准中[25]，规定在对是否发生静脉炎进行判断时，只要输注部位出现下列症状中的一个，即可判定为静脉炎：输注部位出现红肿、红斑，且其发病区域直径大于4 mm；
输注静脉出现红线，呈条索状形态；
触诊检查出现触痛；
输注部位及周边疼痛、红肿或者发热。
3.1 发病前的预防措施
形成良好的静脉通路是降低静脉炎发生率的重要因素，因此在进行留置针穿刺时，应尽量遵循脉管粗且直、血管弹性良好充盈、无静脉窦、固定容易、方便患者活动的原则。此外，静脉给药过程中，应控制给药速度、留置时间，以及药液的温度、pH值、浓度等相关因素。陈红琢等[19]利用动物模型研究给药速度与静脉炎发生的关系，结果表明对于七叶皂苷钠药物，降低给药速度并不能降低其对血管的损害，适当加快给药速度可以降低静脉炎的发生率。
Dragana等[26]发现在使用化疗药物治疗前预防性使用糖皮质激素（如地塞米松等）可减轻血管壁的受损、减少组织水肿，降低化疗性静脉炎的发生率。Ikeda等[27]发现，在为患者输入化疗药物的时候，在同侧静脉使用肝素钠可以明显降低静脉损伤程度。Taylor等[28]发现，如果在输入长春瑞滨（化疗药物）前使用西咪替丁进行静脉注射，可有效减少化疗过程中由于药物外渗引起的静脉炎。
多项研究结果表明，在留置针给药过程中外敷西药类、中药类及天然植物类药物，以及进行冷敷、热敷等可显著降低静脉炎发生率。Bunaciu等[29]的研究结果表明，胡索合剂具有很好的预防机械性静脉炎效果。潘杰[30]应用随机对照法研究了复方维生素E乳膏、芝麻油、赛肤润（液体敷料）3种敷料预防静脉留置针短期输注营养液所致静脉炎的临床效果，发现复方维生素E乳膏、芝麻油可有效降低静脉炎发生率、减轻静脉损伤程度、控制静脉炎范围、延迟静脉炎出现时间。谭妃英[31]对水胶体敷料预防静脉炎方面的研究进行Meta分析，结果显示水胶体敷料可有效降低留置针所致静脉炎的发生率。李玲[32]的研究结果表明，在输液过程中对患者前臂进行40℃、30 min的热敷，可以降低静脉炎发生率。
3.2 发病后的治疗措施
静脉炎发生后应进行紧急处理，即立即拔出针头，抬高患肢并制动，以促进血液循环，之后根据静脉炎发生的具体程度及外渗药物性质采取相应的药物与物理治疗措施。
静脉炎的主要治疗药物有硫酸镁、喜辽妥等。其中，硫酸镁利用高渗透压平衡原理，使水肿液析出，从而减轻水肿对组织的损害。Varghese和Kt[33]的研究结果表明，硫酸镁联合甘油比单纯冷敷，在治疗外周静脉插管诱发的静脉炎时更有效。喜辽妥的主要成分是多磺酸黏多糖，其可以促进细胞间水的合成，加速渗出液的吸收[34]。Yue[35]研究了喜辽妥对静脉留置针引起的小儿静脉炎的治疗效果，结果表明实验组在炎症消退时间、面积消退率、疼痛缓解时间和治愈时间方面优于对照组。
一些中药制剂也对静脉炎有疗效，如黄金散、延胡索合剂、复脉膏等。魏世鸿等[36]对金黄散联合硫酸镁治疗静脉炎的效果进行了系统性评价，结果显示二者联用可以明显提高总有效率。有研究结果表明，延胡索合剂可通过上调血管内皮生长因子、内皮生长因子受体达到减轻损伤、促进修复的目的[37]。冯莉霞等[38]观察延胡索合剂治疗化疗性静脉炎的效果，其认为相对于金黄散，延胡索合剂治疗静脉炎的效果更加明显。复脉膏可快速促进内皮生长因子受体的表达，具有治疗化疗药物引起的血管周围组织炎症的作用，且效果优于硫酸镁[39]。
天然植物外敷也可以用于治疗静脉炎，这些植物包括仙人掌、洋甘菊、芦荟等。孙静[40]用仙人掌汁和醋外敷治疗左氧氟沙星所致静脉炎，取得了良好的治疗效果。Reis等[41]用洋甘菊治疗化疗性静脉炎引起的皮肤红斑，发现应用含有2.5%洋甘菊萃取液的试验组皮肤红斑可在29.2 h内复原，而对照组则需110.4 h恢复。
水胶体敷料可促进血液循环，加速炎症消退，很多研究者开展了使用水胶体敷料治疗静脉炎的研究。Shen等[42]采用Comfeel水胶体敷料治疗静脉炎，结果表明Comfeel水胶体敷料干预8 d后，静脉炎临床症状消失，患者疼痛减轻。
静脉炎的物理治疗方式包括冷敷、热敷、激光照射、电磁波照射等，这些方法通过改善局部微循环对静脉炎进行治疗[43]。高莉萍等[44]的研究结果表明，物理治疗与药物治疗相结合更具优势，该结果为难治性静脉炎提供了有效的治疗方法。
本文中对留置针静脉给药所致静脉炎的发病机制、诊断标准、防治护理措施进行了综述，发现在现有输液性静脉炎研究中，大多存在样本量小、对照组单一、疗效观察多、机理研究少等问题，防治措施虽然比较多，但缺少公认的有效治疗方法。现行的临床诊断主要以患者主诉和肉眼观测为主，过于主观化，客观化的诊断评估标准尚未出现。日后应加强此方面的研究，引入病理分析、影像学等手段，对输液性静脉炎的进展程度、发展动向进行客观化评价，以便采取更有针对性的防治措施。
综上，采用客观化的方法对输注血管进行评估，在输液过程中有效监测血管的损伤程度，以及静脉炎发生后的有效物理治疗，将成为临床工程领域的研究重点。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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