刘燕平，邢芫珍，王长远
首都医科大学宣武医院急诊科， 北京 100053
急诊科是危重患者就诊抢救的重要场所，多发伤、休克、心肌梗死等危重患者多，患者随时会出现心脏骤停等各种需要立刻抢救的紧急情况，因此急诊医护团队必须随时准备应对各种各样的突发情况[1]。危重患者的抢救和治疗需要医护团队快速协作，这些急救团队通常是在短时间内组建的，其构成可能不可预测，抢救团队之间成员不熟悉或团队合作差都会影响抢救效果。因此，为了提高医护人员的团队合作、情景意识、领导能力等综合抢救能力，保证患者的医疗安全，基于模拟的医学教育(simulation-based medical education，SBME)越来越受到重视，特别是在真实医疗场所进行的原位模拟(in situ simulation，ISS)更能够提高医务人员的技术技能和非技术技能，提高其岗位胜任力[2-3]。文章探讨了ISS在急诊医学教学中的应用优势、实施要点以及所面临的挑战，并提出解决方案。
随着科学技术的飞速发展，模拟医学教育已经成为医学教育重要的组成部分。用于医学模拟的人体模型经历了重大转变，20世纪60年代为心肺复苏训练而开发的复苏安妮发展至今可以模拟几乎所有生理功能的高仿真人体模型[4]。目前，大多数模拟训练仍在医学模拟中心进行，模拟中心配备有专门的呼吸机、除颤仪和高仿真模拟人等医学模拟设备和培训教师，但是模拟中心仍然无法完全模拟所有学员的实际工作区域[5]。仿真度在任何训练中都起着重要的作用，除了培训模型需要较高的仿真度外，模拟场景的仿真也非常重要，因此在实际临床工作中进行的ISS越来越受到欢迎[6]。ISS又被称“现场模拟”，是一种涉及跨学科医疗团队成员在真正的医疗环境中进行的基于团队的模拟策略，能够让参加培训的人员置身于真实的临床场景之中，使用真实世界的各种设备、物理空间和医疗资源进行培训[7]。而在模拟中心进行的模拟则被称为“中心内模拟”或“场外模拟”。原位模拟可以提前进行告知或不告知，不告知的原位模拟也被称为演习[8]。提前告知的ISS更容易被参加者接受，而演习更能反映医务人员对临床事件真实的处理过程，但是参加者接受程度较差。
近年来，ISS在医学教育领域得到广泛应用，医学教育者和医院领导部门为了提高医护人员的技术技能和非技术技能在多个诊疗区域实施了ISS。Bentley等[9]在24个月内进行了74次ISS，诊疗区域包括成人急诊室、儿科急诊室、ICU、内窥镜检查室、导管室、门诊大厅等，共发现106项潜在安全隐患，有效提高了医护人员的技术技能和非技术技能。中国近年来也在住院医师和护理人员技能培训中不断应用ISS：厉蓓等[10]应用ISS结合标准病人对40名全科规范化培训住院医师进行技能培训，住院医师满意度和技能成绩明显提高；
代恒茂等[11]应用ISS对麻醉科护士进行苏醒期呼吸抑制应急处理能力培训，显著提高了护士的技术技能和非技术技能，护士对ISS有较高的满意度。中国在急诊进行ISS较少，张凡等在急诊课程思政教学中应用ISS，引导学生正确的价值观，提高了医学生急救能力[12]。
3.1 急诊教学中应用ISS可以提高团队绩效
目前，模拟医学教育大部分是在模拟中心进行的场外模拟，很多模拟中心都是在医学院校或附属医院设立的，离真正的医疗场所较远，对临床医务人员免费或付费开放。也有部分临床科室在科室内部设立培训室，在某种程度上类似于模拟中心，通常只有简单的模拟设备，对科室人员进行简单的模拟培训，但也远离临床环境[13]。在模拟中心内进行的场外模拟具有模拟设备齐全、环境安静、不被患者打扰等优点；
但也有其局限性，例如，模拟设备可能与实际工作场所不同，参与者可能执行不同于其通常临床职责的角色，同时进入模拟中心可能受到经济成本和时间限制。这些因素都会影响模拟教学效果和参加培训人员的积极性[14]。
由于急诊患者的复杂性和不确定性，并且医疗抢救团队大部分都是在短时间内迅速组成的，团队成员之间可能不熟悉彼此的角色和专业实践范围，从而影响个人和团队绩效。ISS为医务人员提供了在工作场所进行练习和优化团队绩效的机会，消除了在模拟中心进行模拟培训的经济成本和时间限制。此外，在医务人员工作的临床环境中进行培训会带来真实感和高度的心理仿真，这是取得良好培训效果的关键。因此，在急诊科使用ISS进行心肺复苏综合抢救、多发伤和高危孕产妇急救等跨专业培训，可以提高参训人员的技术技能和非技术技能，从而提高培训效果[15]。
3.2 发现潜在安全隐患
急诊科患者多、病情重，是一个混乱且容易出错的环境，潜在的安全隐患比比皆是。潜在安全隐患(latent safety threats，LST)是指未被医疗部门或医院管理部门发现可能对患者安全构成威胁的风险，可以在任何时候发生。在发生严重事件之前，LST本质上很难被预测或检测，通常会损害患者的健康，影响患者诊疗过程和治疗效果。ISS可以前瞻性地、主动地发现和处理急诊环境特有的LST，而且不会给患者带来风险[16]。ISS可用于识别与设备、药物管理和急诊流程相关的广泛LST，然后可以向医疗部门和管理部门反馈，提出改进措施，尽量减少LST。
3.3 ISS可评估急诊临床基础设施和系统流程
ISS可用于评估临床基础设施和系统流程。在建立新病房和诊疗场所之前，即在规划和决策的早期阶段应用ISS非常重要，可以提前测试系统和临床空间[17]。患者在急诊就诊的路径可能涉及急诊医疗、护理和后勤等多个部门和人员，并可能需要多种医疗设备、药物和技术进行支持和干预。使用ISS可以检验急诊就诊流程和基础设施是否完善，为系统改进提供关键信息。
4.1 取得领导的支持和制定明确的学习目标
成功的ISS通常需要得到医院管理人员、科室领导和临床工作人员的支持和认可。领导的支持是确保ISS可持续进行的最大决定因素，因此在进行ISS之前一定要得到科室领导和医院管理部门的支持[18]。再者，必须制定明确的ISS学习目标：可以是提高个人或团队绩效，如沟通技巧和团队合作；
也可以是决策等认知技能等；
目标还包括识别LST和促进系统改进措施等。
4.2 应用合适的模拟设备
在ISS培训过程中要根据教学目标考虑应用合适的设备。价格高昂的SIM3G或HPS模拟人等高端模拟设备是个不错的选择；
但不是必须的，要考虑具体的教学目标和经济情况，选择合适的模拟设备。应用价格便宜的低仿真人体模型进行模拟培训也可以达到较好的培训效果。在许多情况下，标准化病人同样有效，并且在注重沟通和团队合作的非技术技能培训中起到更好的效果[10]。视频记录可以在后续复盘过程中有较好的效果，使培训学员在视频回放中发现自己的错误；
但是，因为ISS是ss在真正的诊疗环境中进行，录制视频过程中要注意保护患者隐私，对视频的储存和管理要有明确的规定。
4.3 使用真实的药品
ISS发生在真实的临床诊疗领域，所使用的都是真正的药品和设备。因此，为了节约成本，可能需要使用过期药品和未经消毒的设备，这些药品和设备必须安全存放，并清楚地贴上“禁止临床使用”的标签，以避免真正的患者使用过期的药品或未经消毒的设备[19]。为了尽可能真实地进行模拟，治疗药物和液体等必须实时调配和管理，以避免因压缩时间而减少步骤，不能够真正反映正常情况下患者的诊疗流程。
4.4 根据不同培训对象设计场景
应用ISS应该从简单场景开始，逐步过渡到复杂场景。根据不同的培训对象设置不同的场景。例如，对医学生进行急救技能培训设计简单的心肺复苏场景就可以，而培训住院医师或高年资进修医师就需要设计复杂的急救场景，包括心肺复苏、气管插管和呼吸机应用等。简单场景通常指参加培训的人员医疗知识和水平能够应对患者的病情变化，例如观摩心脏骤停患者的抢救，参加培训者已经熟悉心肺复苏技能，允许其有时间和精力关注团队合作等非技术技能。简单场景可能会在ISS中不断重复，直到参加培训人员掌握基本抢救技能为止。在简单的培训中逐步引入复杂的场景，例如在心脏骤停抢救过程中，培训导师扮演患者家属，对病情不理解，需要参加培训者与其进行病情沟通，培养参训者的沟通能力等。在正常的临床工作中大多是多专业团队合作，因此必须作为一个多专业团队进行培训。团队组成应反映正常的工作情况，包括不同的职业以及培训水平。每个人都应该按照自己的正常角色、技能水平和执业范围进行培训，护士不应该假装是医师(反之亦然)，任何参加培训的人员都不应该假装执行他无法胜任的技能[20]。
4.5 复盘的重要性
复盘(Debriefing)是ISS中最重要的关键部分，复盘原为棋类用语，指棋局结束后重新推演对弈过程,发现问题和不足，审视思维过程以总结成功经验和失败教训，达到学习的目的[21]。复盘就是所有流程和细节的再回顾，要小心、熟练、谨慎地进行。在急诊进行ISS后应立即进行复盘，所有参与者都应参加复盘，并由主持人记录学习要点。主持人在主持复盘之前应接受一定的复盘相关知识培训，掌握复盘方法和流程。复盘是学习的主要场所，时间应至少与模拟案例本身的持续时间相同。复盘应由参加者描述对该项操作的感受，以及这样操作的原因，并对其表现进行初步评价，反思自身操作的得失[22]。也可以观看录制的现场操作视频，回顾参加者在模拟培训过程中的操作细节，以此发现自己的不足。其他参加者也可以进行发言，积极讨论。最后主持人进行简明扼要的总结，包括问题、小结、改进措施等。
虽然ISS的优势在于环境的真实性，但这也是其最大的弱点。在真实诊疗环境中进行ISS可能会对患者和医护人员造成干扰，如何确保培训不会干扰真正患者的诊疗是ISS面对的最大挑战[23]。因此，在实施ISS之前，项目团队和诊疗区域领导必须制定“取消”标准，如果在ISS进行过程中有危重患者或群体多发伤等患者就诊，医疗人员不足以应对这些突发事件时，ISS必须取消或推迟，因此培训活动可能会有一定的取消风险。有文献报道ISS的取消率可达到29%[24]。为了尽量降低取消率，减少与患者临床诊疗的冲突，ISS培训尽量在急诊患者较少的时候进行。同时，诊疗区域护士长要对目前诊疗区的患者进行告知和解释，以免造成患者焦虑和恐慌。此外，随着医护人员对ISS的逐渐熟悉和适应，取消率也会下降。
另外，一些ISS特别是未提前告知的ISS(演习)可能会使参加者感到焦虑和紧张[25]，参加者害怕会影响患者的诊疗。也有部分参加者会担忧与团队其他成员不熟悉而影响自己的模拟培训成绩，不愿意参加ISS或对ISS有抵触情绪。因此，在ISS的初期项目组织者要明确告知参加者培训目的，ISS与个人绩效无关，不公布个人成绩，这些措施都会有效降低参加者的焦虑情绪，增加其培训积极性。随着多次ISS的进行，参加者技术技能和非技术技能不断提高，参加ISS培训的医护人员的积极性会不断提高，焦虑紧张情绪会有效缓解。
ISS在急诊应用具有重要的价值，可以在繁忙的工作环境中培训医务人员的技术技能和非技术技能，提高团队绩效，允许团队在实际工作环境中回顾其诊疗实践并解决问题，促进其发现患者潜在安全隐患并提出改进措施，提高医疗质量。ISS是一种非常有前途且经济高效的模拟培训策略，侧重于团队合作和沟通技能的培训。目前，ISS在中国急诊教学中应用较少，未来的工作应在急诊教学中广泛开展ISS，同时侧重于ISS的质量改进，把ISS纳入急诊科的培训课程，以保证急诊患者安全，提高医务人员的技术技能和非技术技能。
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