张宗云 Kim HaKyung 刘恒鑫
口吃(stuttering)是一种语畅障碍(fluency disorders)，是指言语中频繁或持续地出现重复(repetition)、延长(prolongation)和阻塞(block)，其中重复包括音节重复(syllable repetition)、单音节词重复(monosyllabic word repetition)和声音重复(sound repetition)；
延长是有声的持续，指异常的声音或音节的拖长，常发生在前缀；
阻塞是无声的持续，指言语过程中突然卡住的无声停顿，伴声音和气流中断。言语障碍是口吃的核心症状(core behaviors)，此外口吃还常伴随有身体的紧张与不必要动作，如：眨眼、点头等第二症状(secondary behaviors)，及挫折、羞愧等口吃相关感受与态度[1, 2]。口吃的患病率(prevalence)约为1%[3]，起病时间多在2～5岁，约5%～8%的学龄前儿童会发生口吃[4]。口吃在起病时男女比例约为2∶1，而成年后约为5∶1[5]。口吃有一定的自然恢复率，起病后5年内约80%的儿童会自愈[3, 4, 6, 7]。精准的口吃评估有重要意义，是进行口吃诊断和鉴别诊断的重要依据，并且可以帮助确定口吃严重程度及其影响，还可以决定是否需要干预和干预的时机、方法及判断口吃预后等。然而目前可靠评估手段的缺乏，已成为言语治疗师临床处理口吃患者时的最大难题之一；
基于此，本文就口吃评估研究进展综述如下。
口吃是一种复杂的言语障碍，由于不同学者关注点不同，对于口吃内涵的定义并不完全一致，但言语的不流畅、身体伴随动作、口吃相关感受与态度是在定义口吃行为时被普遍提及的[2]，因此要全面评估口吃者的问题，应包含这三项内容。
1.1言语表现 言语障碍是口吃者的核心障碍，也是在定义和鉴别口吃时最关键的一个标准，因其是口吃行为中最外显的特征和最重要的线索。为更好地识别口吃，针对言语表现需要重点关注以下几点：
1.1.1语言样本 由于口吃具有可变性(variability)，口吃者在谈话对象、言语任务、谈话主题、时间、地点等不同时，其言语表现并不相同[8]。一般建议在第一次评估时，收集至少两个语言样本，一个在治疗室内，一个在口吃者的典型环境内(家里、学校、工作单位等)。在语言样本的大小上，一般推荐300～400个音节的对话或200个音节的朗读语音。获取语言样本时推荐选择不带感情色彩的主题(除非目的是引发最大程度的口吃)，如：让儿童和青少年谈论其课外活动、运动项目、爱好或宠物；
让成人谈论其日常活动、运动项目、爱好、工作或学校[9]。
1.1.2言语不流畅的类型 可观察到口吃者的临床表现包括：①迟疑(hesitation)：言语中无紧张的停顿；
②词间停顿(broken words)；
③重复：包括部分词重复、整词重复、片语重复；
④插入(interjection)：言语中插入无关的声音、音节和词；
⑤延长：难以接受的声音拉长，常出现在句首；
⑥言语节律异常(dysrhythmic phonation)：重音、停顿或语速等的异常；
⑦紧张(tension)：呼吸异常或肌肉紧张；
⑧修正(revision)：自我纠正言语的语法或内容错误；
⑨言语表达不完整[10]。
但由于非口吃者的言语中也可能出现不流畅，即一些言语不流畅的表现在口吃者与非口吃者中存在重叠[11]。为更好地鉴别这种正常的不流畅(normal disfluency)与口吃，一些学者对言语不流畅进行了分类，如：Yairi等(1996)提出了“口吃式的不流畅(stuttering-like disfluency, SLD)”的概念，用以描述更多出现在口吃者的不流畅类别，包括单音节字的重复、部分词重复、言语节律异常；
而其他的言语不流畅(other disfluency, OD)用以描述非口吃者的言语不流畅，包括片语重复(phrase repetition)、多音节字重复(multi-syllable repetition)、插入、重复开头(running start)和修正。与之类似的用以区分口吃式不流畅的分类还有Conture的词内不流畅(within-word disfluencies)和词间不流畅(between-word disfluencies)，Meyers的口吃样不流畅(stutter-type disfluencies)和正常不流畅(normal-txpe disfluencies)，以及Campbell等的非典型不流畅(less-typical disfluencies)和典型不流畅(more-typical disfluencies)[12]。但具体哪些不流畅才算作口吃尚无定论，目前临床最常用的是SLD的分类方式。
1.1.3口吃的频率 口吃频率是最为常用的口吃评估指标，它与口吃严重程度高度相关[11]。目前描述口吃频率的常用单位为口吃字数百分比(percentage of stuttered words, SW%)或口吃音节百分比(percentage of stuttered syllables, SS%)，更推荐使用SS%，以便捕捉出现在多音节单词上的多种口吃表现，并能够在学龄前(此阶段儿童语言中单音节词占主导地位)和随后几年(多音节词的使用增加)的口吃频率计数之间形成准确的比较[13]。口吃频率的测量有以下几个指标。
1.1.3.1总体不流畅(total disfluencies, TD)与口吃式的不流畅(SLD) TD指言语中所有的不流畅，包括重复、延长、阻塞、插入语、修正等所有类型的言语不流畅。对口吃儿童和成人的大量研究表明，SW超过8%的TD往往是口吃的表现[14]。SLD指单音节字的重复、部分词重复、言语节律异常，一般认为言语中SS达3%以上的SLD为口吃表现[14]。SLD的数量比TD更有鉴别意义，口吃儿童的TD为SS达19%～20%，是非口吃者的2.5倍；
而SLD为SS达11%～12%，是非口吃者的5倍。除SLD的数量，SLD在TD中的占比也具有区别意义，口吃儿童的SLD/TD约为66%，而非口吃儿童约为28%[15]。
在SLD的基础上，Ambrose等(1999)提出了“加权口吃式不流畅度”(weighted stuttering-like disfluency, WSLD)的概念，WSLD=(PW+WW)×RU+(2×DP)(PW: part-word repetition，部分词重复；
WW: whole-word repetition，单音节词重复；
RU: repetition unit，重复单位；
DP: dysrhythmic phonation，言语节律异常；
“2”: DP的严重度中间值，1=短暂出现DP、2=明显的DP伴随紧张、3=令人分心的极严重DP)，它反映了不流畅的三个维度：频率、类型和程度，考虑了重复(部分重复或整词重复)和言语节律异常(如延长和阻塞，被认为是严重口吃的特点)的权重，还考虑了每个口吃事件的重复数量，能更全面地描述口吃。
1.1.3.2声音延长指数(sound prolongation index, SPI) SPI是有声持续(即延长)和无声持续(即阻塞)之和在SLD总数中的占比，即SPI=(A+I)/SLD(A: audible sound prolongation，有声持续；
I: inaudible sound prolongation，无声持续)，SPI越高，则表明口吃程度越严重(Schwartz,1988；
Yairi,2007)。尽管SPI并不常直接用于确定整体口吃的严重度，但常常作为口吃测量时严重程度和风险因素的参考值，如：Clark、Tumanova、Uysal等在进行口吃与非口吃儿童的比较研究时，都将SPI作为衡量口吃儿童言语流畅度的维度之一[7, 16～19]。
1.1.3.3言语效率计分(speech efficiency score, SES) SES是近年提出的用于计算口吃频率的指标，与上述指标不同的是，它是基于时域的自动化评估参数。SES=有效言语时间/(总时间-沉默时间)，有效言语时间是指能够通达信息的语音，包括自然的停顿和为表达情感的韵律不自然，SES值越大代表言语越流畅。Amir等[20]的研究表明，SES与SS%相比，与主观评分之间的相关性更高，且能够区分接受流畅塑型(fluency shaping)治疗的口吃者与非口吃者的差别。
1.1.4口吃持续时间(duration) 一些口吃者的口吃频率可能较少但持续时间较长，此时测量其口吃事件持续时长可以弥补仅计算频率时所遗漏的时域相关信息。口吃的测量中，经常以次数来衡量重复，而其他形式的口吃则多以持续时间来表示[13]，如延长和阻塞。与非口吃者相比，口吃者延长的时间通常超过1秒[2]。对于持续时间的临床价值不同专家意见不完全一致，Bloodstein和Bernstein-Ratner认为持续时间在评估成人口吃严重程度方面作用有限，因为大多数口吃的成人在该特征上相差不大；
而Yairi和Lewis等则认为此指标可用于儿童口吃的鉴别诊断。在《口吃严重度评估工具(stuttering severity instrument for children and adults, SSI)》中，也将不流畅的持续时间作为重要指标之一，不过SSI中的持续时间单指阻塞的时间，评估时取三个最长阻塞的算术平均值[21]。
1.1.5言语速率 语速可以反映口吃的严重程度，正常成人的语速在162～230音节/分，口吃往往会导致语速显著下降，研究显示朗读速率下降与口吃严重程度的相关性为0.68～0.88[9]。然而需注意当言语的不流畅表现为语速过快且伴随构音不准确时，则可能存在迅吃(cluttering)(Uan Zoalen-Op"t Hof等，2009)。语速一般通过每分钟的说话词数或音节数来衡量，推荐以音节计算，可以避免语句中多音节词的多少对语速计算的影响[9]。
1.2身体伴随动作 身体伴随动作是区分口吃与非口吃的一项关键特征，因为非口吃者在言语不流畅时并不会产生身体的伴随动作，而口吃者在言语流畅时也不会出现这些动作。因此，治疗师必须仔细注意口吃者在口吃时刻发生的无关动作(不包括言语过程中一直存在的动作或行为，如：神经性抽搐或习惯动作)。实际上，这些伴随的反应正是口吃者意识到自身口吃行为后的“挣扎”表现，通常分为逃避行为(escape behaviors)和回避行为(avoidance behaviors)[22]。逃避行为是指当口吃后，口吃者用于停止口吃的策略,如:眨眼、点头、插入语(如“呃”)等。回避行为指口吃者在口吃发生前预料到其发生，从而采取以往用于逃避口吃的策略来回避口吃：如:眨眼、插入语或换词[2]。一些专家将这些动作以身体部位等分类进行记录或者列出清单勾选，但一些动作常常难以定义且容易重合。SSI的分类较为明晰，它将身体伴随动作纳入严重程度的评估维度之一并分为两大类：可听见的项目(呼吸声、口哨声、喘息声等)与可看见的项目(又分为脸上的怪异表情，下巴扭曲、伸舌、唇紧闭等；
头部动作，东张西望、无眼神交流、转头等；
四肢动作，拍手、跺脚等三类)[21]。
1.3感受和态度 世界卫生组织(World Health Organization, WHO)在国际功能、残疾和健康分类(international classfication of functions，disability，and health, ICF)中强调疾病不仅涉及身体结构或功能上的损害，而且还限制了个人的活动和参与生活的能力(Yaruss等，2007)，对口吃这种复杂的障碍更是如此。Perkins等(1991)更是越过外显表现将口吃定义为“一种言语失去控制的经历”，由此可见对口吃者内在感受的评估至关重要。口吃可能会造成患者的负面感受，而相应的负面感受也可能会引发口吃[2]，并且内隐行为与外显表现的程度可能并不一致[23, 24]。具体而言，口吃者可能会经历一些心理、情绪和社交问题以及功能性反应(如焦虑、尴尬、回避、紧张、挣扎、自卑等)，他们可能会因此减少言语交流或回避社交场合，从而影响其日常生活[25]。
2.1口吃严重程度评估工具 口吃的严重程度评估主要针对口吃的外显行为，它反映了人们对于口吃的总体印象，是评估的最主要目的之一。目前用于口吃严重程度评估的工具有如下几个。
口吃严重程度评估工具(SSI)是目前西方国家使用最广泛的一种口吃严重程度评估工具，为1972年美国的Riley所研发，经历1980、1994和2009年的修订，现已出版至第四版，适用于2岁10个月以上的儿童及成人[21, 26]。SSI是为数不多的经过标准化的口吃严重程度评估工具，且最新的SSI-4新增了计算机辅助评估工具，更提高了其评估的便捷性。它的评估结果按照口吃者得分的百分等级将口吃严重程度划分为从“非常轻微”到“非常严重”的九级。杨淑兰等[27, 28]分别在SSI-3和SSI-4的基础上修订了中文版的儿童及成人口吃严重程度评估工具，使之符合中文特性，并建立了中文版的常模。
口吃严重程度分级(scale for rating severity of stuttering)为 8 点量表，其评估维度包含口吃频率、口吃持续时间、身体紧张程度与伴随动作，是一种他评的主观评估量表[29]，评分者需要在0～7级中选择最相符的描述。该量表与SSI相比更具有主观性，它是听者对于口吃者的言语总体印象的评级，其衡量标准相对粗糙，但用于听者真实评估口吃者的日常口吃情况有重要意义。需注意的是，临床应用中往往需要结合其他工具,如：SSI-4，一起使用[9]。
儿童口吃测验(test of childhood stuttering, TOCS)是适用于 4～12 岁儿童的口吃评估工具，包括三个部分：①言语流畅性：搜集儿童图片命名、句式仿说、结构化对话与看图说故事四个语言样本；
②观察评定表：由家长、老师等熟悉儿童的人从其口吃频率和对口吃的负面反应两方面进行评分；
③补充临床评估：更详细地分析口吃的频率、持续时间、口吃类型和相关行为，以及说话的自然度。与SSI-4相比，TOCS充分考虑了口吃的可变性特征，评估儿童在各种语言情境下的口吃情况，并提供了更深入的分析，但相应的该评估需要更多的时间[26, 30]。常用口吃严重程度评估工具适用年龄及评估内容总结见表1。
2.2口吃相关感受和态度评估工具 口吃者的感受与态度的评估至关重要，可以反映无法直接观察到的口吃影响。多年来已经开发了许多相关评估工具，如：言语情境检查表(speech situation checklist, SSC)评估口吃者在不同情境下与言语相关的焦虑情绪；
成人评估自我效能量表(self-efficacy scale for adults who stutter, SESAS)评估在不同情况下能够进入对话并保持言语流畅的信心；
沟通态度测验(communication attitude test,CAT)、A-19量表、S量表和由其改良的S-24量表用于评估口吃者的沟通态度；
沟通态度清单(inventory of communication attitudes, ICA)用于评估说话者的情感、行为和自我认知；
口吃主观筛查表(subjective stuttering screening of stuttering, SSS)检查说话人自我评估的口吃严重程度、内外控制点以及对特定词语或情景的回避；
口吃对学龄前儿童和父母的影响调查表(the impact of stuttering on preschoolers and par-ents, ISPP)评估口吃对于学龄前儿童及其父母的影响；
口吃感知量表(perceptions of stuttering inventory, PSI)评估口吃者对于口吃的挣扎、回避情绪和期望态度；
Wright-Ayer口吃自评档案(wright-ayer stuttering self rating profile, WASSP)基于ICF框架，从整体描述口吃者的经历，用于评估其对口吃行为的看法、口吃相关负面想法和感受、避免说话情况以及因口吃而经历的受挫情绪；
口吃整体评估量表(overall assessment of the speaker’s experience of stuttering, OASES)同样基于WHO 的ICF框架，强调从口吃者的角度考察全面评估收集有关口吃障碍整体的信息，旨在补充临床医生常用的言语流畅度和自然度测量，以及最重要的——从说话者的角度描述口吃的障碍体验[13, 31～33]。常用口吃相关感受和态度评估工具适用年龄及评估内容总结见表1。
表1 常用口吃评估工具的适用年龄及评估内容
3.1言语表现为口吃评估的核心 言语表现是口吃定义的关键，也是口吃评估的核心。评估口吃者的言语表现时，需要重点关注言语不流利的类型、口吃的频率、口吃的持续时间等指标。言语评估的作用除诊断口吃和进行严重程度判定外，也是监控口吃治疗效果的关键。实际上，不论是针对减少口吃言语的直接治疗还是改善环境、认知行为疗法等间接治疗，在评价疗效时，口吃者的言语变化都是最重要的一条评估标准。Webster等在1977年发表的一项研究发现：在648例接受过针对口吃的心理治疗的口吃者中，有597例(92.1%)的口吃症状没有改善或只有轻微改善，只有51例(8%)患者的流利程度有所改善，没有一例完全痊愈，这一发现否定了单独使用心理疗法治疗口吃的做法。而在Brignell最近的一篇对比了直接疗法和间接疗法疗效的Meta分析中，将口吃频率(%SS)的下降作为主要评估依据[34]。说明针对口吃者的治疗应当以言语治疗为主，而对应的，其治疗前后疗效评价的标准也应该以口吃者的言语表现为核心。
3.2评估越来越关注口吃的整体影响 WHO于2001年通过的ICF建议从身体结构和功能、活动和参与、环境因素、个人因素来描述健康状况或障碍与疾病。ICF提供了一个描述和解释疾病或障碍对个体整体影响的框架[28]，认为活动、参与及环境因素的考虑对于口吃的评估具有重要的参考意义，口吃者的言语不流畅障碍往往影响其在社交过程中的正常交流，且口吃的发生、发展往往与环境因素及口吃者个人的个性及性格等因素关系密切(Yaruss等，2004)。根据ICF的理念，对于口吃者的关注不应局限于可观察到的外显表现，还应重视口吃对个人整体生活质量的影响。一些评估工具，如：OAESE、WASSP等，基于ICF框架进行了开发[33]；
SSI也考虑了这一点，在SSI-4中增加了口吃者的自陈量表，用于评估其口吃感受[21]。
3.3中国本土口吃评估工具的开发 根据1%的患病率[3]推测，我国现约有口吃人群1 400万左右，康复需求量十分巨大。目前常用的口吃相关评估量表基本都是基于英语(印欧语系)进行开发的，汉语属于不同的语系(汉藏语系)，进行口吃言语评估时不能直接照搬英语国家的评估标准；
且中西方有着不可忽视的社会文化差异，在进行口吃相关感受和态度评估时也应考虑这一点。因此，对国人口吃的评估，应当使用符合中国语言和文化特色的工具。然而国内尚缺乏自主研发的口吃相关标准化评估工具，目前常用的口吃严重程度评估工具为口吃严重程度分级(SSI)的汉化版[35]，然而此量表只能得到一个粗略的严重程度分级，并不能得到更多关于口吃行为的细节。杨淑兰等[27,28]进行了SSI的汉化，但在大陆使用并不普及，其测试材料取自台湾小学教材，使用该汉化量表时仍需谨慎。
总之，精准的评估是临床处理口吃的要点，也是关键，决定了是否应对口吃者立即进行干预以及如何干预，也是在干预过程中进行疗效评估和调整干预方案的重要依据。在进行口吃评估时需要从其言语表现、身体伴随动作、感受和态度三个维度进行分析，言语表现是评估的核心，口吃者的感受与态度也是口吃整体评估中不容忽视的重点。相应的，口吃评估的工具包括口吃严重程度的评估工具和对其感受和态度的评估工具，而发展的趋势是越来越注重口吃对人的整体影响。考虑到口吃人群的庞大和标准化评估工具缺乏的现状，亟需开发出与本土语言和文化特色相适应的口吃评估工具。
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