许 振 王 舒 肖 菲 周海蓉 高 毅※
（1.山东中医药大学硕士研究生2020 级，山东 济南 250014；
2.山东中医药大学第一附属医院骨内科，山东 济南 250014）
骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病之一，是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。在绝经后5～10 年内，由于雌激素水平下降，破骨细胞活性增加，易发生绝经后骨质疏松症（Postmenopausal osteoporosis，PMOP）。中医学中并没有明确提出骨质疏松症的病名，根据骨质疏松症的症状和体征将其命名为“骨痹”“骨痿”等。从中医角度来说，骨质疏松症的发生与肝、脾、肾密切相关，由于先天不足，肝肾亏虚，后天脾胃虚弱，骨髓失于调养，或者由于风寒湿邪及其他病理产物痹阻经络导致气血津液运行不畅，四肢筋骨失于濡养所致。刘存斌[2]将其病机归纳为以肝脾肾亏、气血不足为本，寒湿凝滞、痰瘀阻络为标。胡志俊等[3]对198 例骨质疏松症患者进行中医辨证分析，结果发现肾虚型居多，而绝经后的女性有虚和瘀的特点。因此，绝经后骨质疏松症多从肾虚、脾虚、血瘀论治[4]。绝经后骨质疏松症虚实夹杂，属于本虚标实证。马遇春等[5]提出绝经后骨质疏松症的中医病机为“伏瘀伤骨、肾虚瘀重、络虚络瘀”，身体素虚，邪气伏留，多为瘀血痹阻，不能濡养骨髓，且肾愈虚，气血无力运行促使瘀血的形成；
瘀血阻滞，伤及络脉，日久则络脉损伤加重；
络脉损伤，影响气血的运行，进而促进瘀血的形成与加重。从西医角度来说，骨质疏松症的发生是由于遗传因素和非遗传因素，如跌倒、药物、相关疾病的影响。绝经后骨质疏松症的发生由于维生素D 合成减少，一氧化氮合成酶活性下降，绝经后女性雌激素减少，使炎性反应介质TNF-α、IL-1、IL-6、IL-7、IL-17 及PGE2升高，RANKL-RANK-OPG 轴的紊乱等均影响骨形成与骨吸收平衡，骨重建失衡造成骨丢失[6，7]。
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死，出现心前区疼痛，持续时间较短，甚则疼痛剧烈，持续不解，口唇发绀等。冠心病属中医学中“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范畴。冠心病的发生是饮食不节、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤、年迈体虚等导致的本虚标实证，或气血阴阳亏虚，或气滞、血瘀、寒凝、痰饮痹阻经络而发本病。从西医角度来说，冠心病的发生是由于α受体交感神经兴奋、毒蕈碱受体、迷走神经兴奋、前列环素（PGI2）与血栓素（TXA2）的平衡失常、血小板聚集时释放5-羟色胺等缩血管物质，血清钙镁离子失调使冠状动脉痉挛导致冠心病发生。因此，对于二者的治疗，可从心肾相交的关系中衍生出心病治肾，即从肾来论治心系疾病，如肾气亏虚无力推动心血的运行，使心血瘀阻，导致胸痹的产生，肾虚为本，心血瘀滞为标，在治标的同时也要兼顾疾病的本质；
也可从肾病防治心系疾病，如绝经后骨质疏松症发生后，未病先防，提前固护于心，防止发生心系疾病。因此，以心肾相交为理论依据，探讨绝经后骨质疏松症合并冠心病发生的机制，也为治疗绝经后骨质疏松症提供新思路。
1.1 心肾相交理论的溯源心肾相交理论，早在《黄帝内经》已有阐述，如《素问·六微旨大论》曰：“相火之下，水气承之”“君火之下，阴精承之”。《格致余论·房中补益论》曰：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”，认为心火降、肾水升对人体生理功能很重要。《伤寒杂病论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧者，黄连阿胶汤主之”。黄连阿胶汤补肾阴，制心火。韩飞霞在《医通》中曰：“黄连、肉桂，能交心肾于顷刻”，提出用交泰丸来交通心肾。现代对心肾相交的理解有广义与狭义之分，广义是指心肾之水火、阴阳、精血等所有可协调关系，狭义是指局限于心阳与肾阴。从古至今，诸多医家不断充实与加深对心肾关系的理解，对心肾相交的认识逐步加深。
1.2 心肾相交的联系从络脉理论来说，络脉分布广，结构杂，功能多，有气络和血络之分，气血畅达于络脉之中，而血络相当于西医的微循环结构，因此心系疾病与络脉密切相关[8]，《医林改错》曰：“久病入络为瘀”，也提及了疾病发生与络脉的关系。心、脑、肾通过络脉相互联系为一个统一的整体，心、脑、肾任意一方受邪，络脉的生理功能都会受到损害，影响其气血的运行，常会引起心、脑、肾同时或相继发病[9]。
从脏腑角度说，心主血脉，维持全身血液的生成和运行。肾主藏精，维持人体的生长发育。人体五脏是一个有机整体，心、肾两脏能相互联系，与脾胃、肝密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，化生的水谷精微不断充养脏腑、经络、四肢百骸，心肾必须以脾胃所化生的水谷精微为基础，才能上下交通。脾胃属中焦，为气机升降的枢纽，心火下降，肾水上升，本质为气机的作用，以脾胃为枢纽上下相交。肝主疏泄，疏通、调节全身气机，肝气畅达，助心肾得以相交。
1.3 心肾相交理论的内涵（1）水火既济。“心肾相交”，也称“水火既济”，在五行之中，心在上属火，肾在下属水，“水火者，阴阳之征兆也”，因此，心肾与阴阳水火相关，如《素问·六微旨大论》中所说：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。心为君主之官，《素问·天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位”，心阳充足，以资肾阳，共同温煦肾阴，命门充盛，气血畅达，筋脉骨髓得养，筋脉舒展，骨骼坚固，正所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”；
肾水上济于心，以资心阴，共同濡养心阳，使其不亢；
肾为相火，相火当位，使君火安其位，保证气血的正常运行。（2）精血互用。心主血脉，促使全身气血在脉道内运行，使肾之气血充沛。心的主要功能归纳为3 点：化赤功能；
“血精”生血功能；
协助他脏生血。肾主藏精，维持人体的生长发育，对骨骼的生长、骨折的痊愈有十分重要的意义。心气、心血达肾化精，肾精达心化气血，二者相互滋生、相互转化，共同维持人体的生命活动。因此，精亏可补血，血虚则益精。（3）精神互藏。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》云：“说神以气存，气以精宅，其理洵不诬也。惟心精常满，故能分神于四脏。惟心气常充，故能引精于六腑。此所以为心之大概也”。心为五脏六腑之大主，心主藏神，主司精神、意识、思维活动。肾藏精，精生髓，上充于脑，濡养神志。精与神能互相转化，积精可全神，使精神内收，神能驾驭精气，使精气不散。
2.1 绝经后骨质疏松症合并冠心病现代医学的发病机制骨质疏松症骨质不断流失的同时，冠状动脉钙化速度也在加快。骨质疏松症钙不足时，1，25-二羟维生素D3增高，以加强小肠对钙的吸收；
甲状旁腺激素的增高，将钙从骨中溶出，沉积在主动脉上，使之出现钙化[10]。Skaaby T 等[11]认为维生素D 可以减少动脉粥样硬化病变的进展，维生素D 可以抑制肾素-血管紧张素系统，降低血凝，减少动脉粥样硬化，反之，则易导致动脉粥样硬化。另外，老年女性雌激素下降，使小肠对钙的吸收减少，且雌激素水平下降，又使其调节血脂和抑制动脉粥样斑块形成的功能受损，而导致冠心病的发生[12]。温燕等[13]认为缺镁会改变血管内皮功能以及导致脂质代谢异常，从而出现动脉粥样硬化。周忠洁等[14]研究表明低骨密度与冠心病发生密切相关。相关研究[15]表明骨密度是预测心血管发生的有效因素。汪弢等[16]对行冠状动脉造影并明确对冠心病的300 例患者进行研究，发现骨质疏松组患者冠状动脉狭窄程度高于非骨质疏松组。众多研究表明，骨质疏松症是冠心病发生的独立危险因素。
冠心病也加速了骨质疏松症的进展。冠心病的病理基础是动脉粥样硬化，血管钙化是动脉粥样硬化等多种疾病的生理病理基础。血管钙化与骨密度成负相关，血管钙化不断加重的同时，骨量也在不断下降，冠状动脉粥样斑块释放的炎性因子可以促进骨的分化，增加对骨质的破坏，使骨密度降低[17]。薛书峰等[18]对85 例冠心病患者进行骨密度测定，发现女性冠心病合并骨质疏松症的发生率率为39.4%，表明冠心病患者的骨密度随着病情发展而降低。此外，骨质疏松症与冠心病有共同的生理机制，因此，护骨素/破骨细胞分化因子/破骨细胞分化因子受体系统、氧化脂质、炎症和钙代谢异常，一些基因的突变，超敏CRP、IL-6、同型半胱氨酸等炎症因子也可导致骨质疏松症合并冠心病的发生[19，20]。苗翠晓等[21]提出通过骨形成和血管形成的偶联机制已为骨质疏松症提供新的治疗思路。
2.2 绝经后骨质疏松症合并冠心病的中医机制骨质疏松症合并冠心病为本虚标实之证，本虚为肾精亏虚、心肾两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚。标实为气滞、血瘀、痰浊。周淑琴等[22]认为绝经后女性最易发生气滞血瘀型骨质疏松症，且与冠心病的发生最为相关。何小莲等[23]认为阳气虚衰型女性冠心病患者有更高的患骨质疏松症的风险。
2.2.1 肾虚为本 继以心肝脾亏虚《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾为“先天之本”，主一身之阴阳，为元阴元阳的封藏之所。《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，对于绝经期和围绝经期的女性来说，肝血肾精易亏。肾在体合骨，生髓，肾中精气充足，精能生髓，骨髓充盈，骨骼坚固，反之，肾精不足，髓不得生，则机体痿软无力，小儿出现“五迟”，老年人则易出现骨折。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。脾胃为气血生化之源，运输水谷精微达全身，若脾胃虚弱，气血不充，精微不得布散，则筋脉骨骼失去濡养，骨质退化。肾虚主要是指肾的精气血阴阳亏虚。肾精亏虚，不能充养心血，或心之气血不足，阴阳失调，也会致肾不藏精，骨髓失养，治疗上宜补益心肾。若心阳亏虚，不能温煦肾阳，不仅出现心系疾病，也会导致筋骨痿软不固，治以补益心肾阳气，可用真武汤以温阳利水。肾阴亏虚，上不能制约心火，则心火独亢，宜滋肾阴、降心火，可用天王补心丹和交泰丸。肝肾同源，肾精肝血相生滋生、相互为用，肾精亏虚，无以滋养肝血，或肝血亏虚不能滋养肾精，导致肝肾精血亏虚，又肝血亏虚，不能濡养心脉，导致心肝肾三者亏虚，可用左归丸滋养全身阴津。肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，脾为心肾之枢纽。脾肾两虚，不能充养心血。此外，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，说明阳气能形神共养，外能养神，内能濡养脏腑筋骨，肾阳亏虚，不能养脾阳，若脾阳亏虚，肾阳也不得温煦，则心肾阳虚，水湿内停，因此，在治疗上要实脾气。
2.2.2 气滞血瘀痰浊为标“女子以肝为先天”，肝在体合筋，主藏血，主疏泄，促进全身气血的运行，气能行血，若肝气郁滞，阻滞气血的运行，则筋骨失养，且气滞心胸，出现胸前满闷、两肋胀痛、时时叹息等症状。气为血之帅，血为气之母，气能行血，血能载气，气滞则血瘀，血瘀则气滞，则心脉痹阻，骨络得不到充养，而发生本病，出现胸部刺痛、疼痛如绞、痛有定处等症状，治疗上，宜行气活血，再补肾的基础上合并丹栀逍遥丸，以疏肝行气。何升华等[24]认为血瘀会破坏骨内微循环，引起骨细胞与破骨细胞的代谢失衡，从而导致骨质疏松症的发生。脾肾阳衰，水液不得运化，化而为痰，聚而为湿，痰浊盘踞心胸，出现心胸闷痛、四肢沉重、形体肥胖，治疗上，在化痰宣痹的同时，温补脾肾。曹林忠等[25]研究认为在补益脾肾的基础上加入化痰类药物能促进OPG 的合成和分泌。何伟[26]提出骨质疏松症的发生与“血浊”有关，他认为心主血脉，血液浑浊，质地发生变化，使血液滋润濡养的功能减弱，则出现络脉气虚、络脉血虚等气血亏虚证，从而引起骨质疏松症的发生。
2.2.2.1 血瘀绝经后女性雌激素断崖式下降，使血管内皮功能改变，微循环发生障碍，致使瘀血的产生，且绝经后骨质疏松症女性骨小梁变细、减少，较易折断损伤微血管，出现血瘀现象[27]；
雌激素水平下降，会导致脂质代谢的紊乱，使血液变稠，而致瘀血的形成。一旦瘀血形成，导致钙磷代谢紊乱，血液不能正常营养骨骼及周围的神经，引起骨内成骨量减少，导致骨质疏松的发生。中医角度来说，“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七，天癸至，任脉通，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。从肾气盛、天癸至到肾阴阳两虚、天癸竭，说明肾精、阴阳是身体的物质基础，肾精充足，阴阳调达，则天癸充盛。绝经后天癸衰竭，肾阴阳两虚，肾阳不足，不能温阳血脉，气血凝滞；
肾阴亏虚，全身津液不足，脉道失于通利，凝滞为瘀，故“气滞则血凝，气瘀则血滞”。瘀血引起气血运行不畅，使气血不能营养四肢、骨骼，不通则痛，因此，瘀血会引起骨质疏松症的疼痛；
瘀血痹阻心之血脉，出现胸痹心痛。且瘀血日久，阻滞气血，伤及正气，不能濡养五脏六腑，脏腑功能衰退，肾精不得充盈，而加重骨质疏松症及冠心病[28]。在治疗上活血化瘀与补肾坚固，根据辨证论治，测其轻重，以血府逐瘀汤或桃红四物汤合左归丸加减，活血与补肾兼顾。
2.2.2.2 痰浊妇女绝经后易导致痰浊的产生及积聚，从现代医学的角度来说，痰浊归属于高脂血症的范畴，本质为脂质代谢紊乱，致使血液出现黏稠状态；
易致血管内皮损伤，形成动脉粥样硬化病理改变[29]。大量实验和调查提出高血脂与骨质疏松症的关系。胡彩仙等[30]通过对老年人进行研究，研究结果发现老年女性BMD 与TC、TG 成负相关。Tintut Y 等[31]证实高脂血症能使破骨细胞活性增强，而抑制成骨细胞活性。从中医角度来说，李章青等[32]总结出以下3 点：（1）中年妇女大多有产后血虚，无以养肝而出现血虚肝郁气滞，凝聚为湿为痰。（2）肾阴不足，虚火内动，炼津为痰；
肾阳亏虚，水液不得蒸腾气化，聚湿成痰。（3）肾虚日久及脾，脾虚生痰。痰浊日久，痹阻经络关节，骨骼失养，而发骨痿，痹阻于心胸，则出现胸痹心痛。治疗方面，在抗骨质疏松症治疗的基础上，可加用他汀类药物。中药治疗以补肾化痰为主，在补肾基础上加瓜蒌薤白半夏汤及山楂、红曲化痰降脂。另有研究[33]表明瓜蒌薤白半夏汤能减轻冠心病的发作次数、改善心肌缺血。
综上所述，绝经后骨质疏松症与冠心病并发是由于肾精亏虚，脾虚不运为本，气滞血瘀、痰浊互结为标。由于有相同的致病因素，且相互为病，因此治疗上二者兼顾、补虚泻实，补益脾肾兼以疏肝理气、活血化瘀、化痰降浊。绝经后骨质疏松症合并冠心病已经成为老年女性常见的慢性增龄性疾病，在辨证论治的同时，心肾相交也可以作为一个重要调节机制，在维持机体内稳定，预防绝经后骨质疏松症及冠心病的发生过程中有着重要的作用。
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