陈凤云，翟芳义
（1.濉溪县妇幼保健院超声科；
2.濉溪县妇幼保健院妇科，安徽 淮北 235100）
输卵管妊娠是临床常见的异位妊娠，调查显示，输卵管妊娠发生率有上升趋势[1]。输卵管妊娠常出现腹痛、 阴道出血等症状，不仅影响正常受孕，严重者可造成输卵管破裂，导致休克甚至死亡。近年来还有研究指出，输卵管妊娠还可能成为反复异位妊娠、习惯性流产的诱因[2]。手术虽能迅速缓解临床症状，但手术可破坏正常解剖结构，甚至使患者丧失正常生育能力。因此，保守治疗在输卵管异位妊娠中仍发挥重要作用。但研究发现，部分患者通过保守治疗难以达到预期效果，因而对保守治疗效果进行早期预测对优化治疗方案具有重要意义[3]。经阴道超声是输卵管妊娠后常用无创检查方法，可探查妊娠包块（孕囊及其周围）血流分级。而人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）与早期异位妊娠的关系已被多次报道[4-5]。本研究通过回顾性分析，探讨两者在判断输卵管妊娠保守治疗效果的作用，为临床应用提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料选取2021 年1 月至2022 年8 月濉溪县妇幼保健院收治的52 例输卵管妊娠患者为研究对象进行回顾性分析，根据是否治疗成功分为治疗成功组（42 例）和治疗失败组（10 例）。治疗成功组患者年龄20～39 岁，平均年龄（32.48±6.15）岁；
停经时间31～62 d，平均停经时间（47.89±10.15）d；
妊娠次数0～5 次，平均妊娠次数（2.49±1.02）次；
初产妇24 例，经产妇18 例。治疗失败组患者年龄22～41 岁，平均年龄（31.95±7.02）岁；
停经时间32～60 d，平均停经时间（48.09±11.32）d；
妊娠次数0～6 次，平均妊娠次数（2.55±1.10）次；
初产妇6 例，经产妇4 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经濉溪县妇幼保健院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》[6]有关输卵管妊娠的诊断标准，均通过阴道超声显示输卵管内胎囊；
②年龄＞18 岁；
③均接受药物保守治疗，且临床资料完整。排除标准：①对治疗药物过敏者；
②凝血功能障碍或合并严重贫血、血友病或骨髓增生异常综合征者；
③有泌尿系手术史者；
④肝、肾功能不全或有严重心、肺基础疾病者。
1.2 治疗方法52 例患者均接受联合治疗：肌内注射甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026443，规格：100 mg/支）0.4 mg/kg，1 次/d，连续治疗5 d；
同时口服米非司酮（武汉九珑人福药业有限责任公司，国药准字H20033551，规格：25 mg/片）25 mg/次，2 次/d，连续治疗3 d。参照《输卵管妊娠诊淮北中国专家共识》[6]标准，以治疗期间出现剧烈腹痛，超声见腹盆腔有大量游离积液或明显包块为治疗失败。
1.3 观察指标①统计患者治疗结果。②比较两组患者阴道超声结果和β-hCG 水平。阴道超声：在治疗开始前行经阴道超声[奥地利通用电气医疗两合公司，粤食药监械（准）字2015 第2061495 号，型号：GE-E8]检查。检查前先排空膀胱，检查时患者取截石位，采用5.0～8.0 MHz 阴道探头，涂抹耦合剂（广州广工技术开发有限公司，粤穗械备20181017号，规格：250 mL/瓶）20～80 mL 后套避孕套（湛江市汇通药业有限公司），探入阴道仔细观察，明确输卵管异位妊娠的部位，并记录孕囊的直径和子宫内膜厚度。以能量多普勒模式观察妊娠包块血流分布特点，按阿德勒（Adler）标准记录妊娠包块血流分级[7]；
Ⅰ级：线状血流＜3 支，血管分布范围＜孕囊周围1/3，Ⅱ级：线状血流≥3 支，血管占孕囊周围1/3～2/3；
Ⅲ级：血流丰富，呈半环状血流信号，血管分布范围＞孕囊周围2/3。β-hCG 检测：在治疗前采集患者空腹肘静脉血3 mL，采用离心机[长沙维尔康湘鹰离心机有限公司，湘长食药监械（准）字2009 第1410040 号，型号：TD4Z-WS]以2 000 r/min 离心15 min，取上清液送检。采用全自动化学发光仪（深圳市新产业生物医学工程股份有限公司，粤械注准20172401486，型号：Maglumi 4000Plus）检测血清β-hCG 水平。③比较治疗成功与失败患者妊娠包块血流分级、子宫内膜厚度及血清β-hCG 水平，分析其在判断治疗失败风险中的价值。
1.4 统计学分析采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验；
计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验，等级资料比较行秩和检验；
预测价值采用受试者操作特征（ROC）曲线分析，结果以曲线下面积（AUC）表示，以AUC＞0.75 为准确性高。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 治疗结果52 例患者中，共42 例治疗成功，10 例治疗失败，转手术治疗，治疗成功率为80.77%。
2.2 两组患者阴道超声结果和β-hCG 水平比较治疗成功组患者孕囊及周围血流分级低于治疗失败组，子宫内膜厚度和血清β-hCG 水平均低于治疗失败组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者阴道超声检查和血清β-hCG 水平比较
2.3 阴道超声检查结果和血清β-hCG 判断疗效价值分别以单项（妊娠包块血流分级、血清β-hCG 及子宫内膜厚度）和联合检测指标为检验变量，以是否治疗失败为状态变量，绘制ROC 曲线，分析结果显示妊娠包块血流分级、血清β-hCG 及子宫内膜厚度对判断治疗失败风险具有一定价值（P＜0.05）。妊娠包块血流分级+血清β-hCG 联合检测对判断治疗失败风险具有较高准确性（P＜0.05），敏感度和特异度分别为0.900 和0.740，其AUC 值为0.850，显著高于妊娠包块血流分级+子宫内膜厚度、血清β-hCG+子宫内膜厚度两种联合检测方案的AUC 值（z=-2.438，-2.089；
P=0.014，0.026）。三项联合与妊娠包块血流分级+血清β-hCG 联合判断治疗失败风险的AUC 值比较，差异无统计学意义（z=0.074，P=0.941），见表2，图1、图2。
表2 单项和联合检测判断治疗结果的ROC 分析
图1 单项指标判断治疗 失败风险的ROC 曲线
图2 联合检测判断治疗 失败风险的ROC 曲线
保守治疗可避免手术创伤，保留生育功能，因而受到临床医师和患者青睐，在输卵管妊娠治疗中具有重要意义。甲氨蝶呤既往多用于抗肿瘤治疗，近年来研究发现，甲氨蝶呤可抑制胚胎滋养细胞的生成，并诱导胚胎组织凋亡坏死[8]，因而被用于异位妊娠患者。米非司酮则属于抗孕激素，可通过与黄体酮受体结合，使孕囊绒毛组织坏死。通过甲氨蝶呤与米非司酮干预，可促进胚胎的坏死脱落，同时保留输卵管结构的完整性，对保护患者生育能力、提高受孕率具有重要价值[9]。因而，米非司酮与甲氨蝶呤得到指南认可。近年来随着临床应用，因保守治疗失败而转手术治疗逐渐引起临床重视。治疗前评估治疗风险，对改善保守治疗效果将具有重要作用。
超声是输卵管妊娠诊疗主要的影像检查工具，经阴道超声检查可显示孕囊及其周围血供，而血供状态能客观反映绒毛生长发育能力，血流分级越高，提示孕囊周边血供越丰富[10]，这将增加药物治疗的难度。本研究结果也证实妊娠包块血流分级对判断治疗失败的敏感度达0.800。另外，本研究结果还显示，子宫内膜厚度也可能有助于失败风险的判断，这可能是因子宫内膜厚度低，提示滋养细胞少、活性低，更易通过保守治疗达到预期效果[11-12]。本研究结果还显示，血清β-hCG 判断治疗失败也具有较高的敏感度。β-hCG 属糖蛋白，由绒毛合体滋养细胞分泌，其表达水平与滋养细胞量具有显著相关性[13-14]。与正常妊娠孕妇相比，输卵管妊娠者受精卵异位着床，引起子宫内膜增生，这可能影响滋养细胞的发育，使β-hCG 水平降低[15-16]。因而，输卵管妊娠患者血清β-hCG 多低于正常孕妇。若β-hCG 水平升高，提示胚胎活性增强。因此，对于β-hCG水平异常升高者，可通过多次给药或联合给药以维持血药浓度，加强杀灭胚胎的作用，以提高治疗成功率。
本研究将阴道超声结果与血清β-hCG 联合检测，分析其判断治疗失败风险的价值，结果显示，妊娠包块血流分级与血清β-hCG 两者联合具有较高准确性，高于其他两项联合检测的AUC 值，提示该方案对判断治疗失败风险具有可行性。而妊娠包块血流分级、血清β-hCG 及子宫内膜厚度三者联合并不能突显预测优势。这可能与子宫内膜厚度还受刮宫次数等其他因素影响有关[17-18]。
综上所述，药物保守治疗输卵管妊娠效果显著，但具有一定失败风险，治疗前阴道超声检测妊娠包块血流分级和血清β-hCG 水平有助于判断治疗失败风险。
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