杜玥玥，冯 霞，张晓丽
1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃 730000；
2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院
前列腺癌是全球男性最常见的第二大癌症[1-3]。据统计数据，前列腺癌发病率位居全球男性肿瘤第2位，死亡率位居第5位，在欧美国家男性中分别居首位和第3位，在我国男性中分别居第6位和第7位[4]。近年来，由于人口老龄化加剧、生活方式及饮食习惯的改变，我国前列腺癌的发病率呈上升趋势[5]。根治性切除术是局限性前列腺癌最主要的治疗方式，已经被广泛应用于临床实践中，但该术式会不可避免地造成肌源性和(或)神经源性尿道括约肌的损伤，尿失禁是术后病人最常见的并发症之一，其发生率为2%～60%，对前列腺癌病人的生活质量造成严重影响[6]。据研究报道，有效的康复训练(盆底肌训练、膀胱训练等)可促进前列腺癌根治术后尿失禁的恢复，改善病人的生活质量[7]。但术后尿失禁的恢复受到训练方法的正确性、病人病情、病人训练依从性等多方面因素的影响[8-9]。尤其是病人出院后的护理监管力度下降，病人缺乏锻炼动机，康复锻炼依从性差，病人的尿失禁症状未得到有效改善，严重影响病人的生活质量[10]。了解前列腺癌根治术后尿失禁病人居家康复锻炼的动机和原因，可以提高病人居家锻炼依从性[11]，增强其锻炼的有效性，从而促进其尽快恢复控尿功能，提高其生活质量。目前的研究多聚焦于某种康复训练方式对于已发生前列腺癌根治术后尿失禁的效果分析，缺乏对其锻炼动机的深入分析。因此，本研究将采用质性研究中的描述性现象学研究方法，对前列腺癌根治术后尿失禁病人进行深度访谈，旨在深入挖掘其进行居家康复锻炼的动机，以期为提高前列腺癌根治术后尿失禁病人生活质量提供建议及依据。
1.1 研究对象
采用目的抽样法，选取2021年9月—2022年3月于甘肃省5所三级甲等医院泌尿外科门诊就诊的前列腺癌根治术后尿失禁病人为研究对象。纳入标准：①参照2020年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology,EAU)前列腺癌管理指南中的诊断标准，明确诊断为局限性前列腺癌的病人[12]；
②符合尿失禁诊断标准[13]；
③年龄<80岁；
④病人术前无尿失禁；
⑤知情同意，具有正常的语言表达能力和沟通能力，自愿参与本研究。排除标准：①有严重精神疾病、听力障碍，无法配合研究；
②合并严重的心、肾、脑及骨关节疾病者；
③经尿动力学检查尿道括约肌功能完全丧失者。为提高访谈对象的代表性,根据差异最大化原则，选择样本时充分考虑年龄、婚姻状态、居住地、文化程度等因素，纳入多样化的访谈对象。样本量以访谈资料饱和为依据，并在饱和后再增加3例或4例访谈对象以确保访谈内容无遗漏信息，最终访谈了20例前列腺癌根治术后尿失禁病人。研究对象一般资料见表1。本研究经过医院伦理委员会审查批准。
表1 访谈对象的一般资料(n=20)
1.2 研究方法
1.2.1 制订访谈提纲
以健康行动过程取向理论[14]为指导，根据文献回顾及研究目的制定访谈提纲，通过预访谈2例前列腺癌根治术后尿失禁病人对访谈提纲不断进行修改，并请经过质性研究培训的专业人员对最终访谈提纲的可行性进行验证。最终确定的访谈提纲包括如下问题：①您知道尿失禁是怎么发生的吗；
②在居家康复锻炼期间，你有什么样的感受；
③医护人员有为您制定居家锻炼计划吗？您觉得是否合理，您现在锻炼吗，锻炼效果怎么样；
④医护人员有没有进行随访，您对此有什么看法；
⑤您进行康复锻炼的动力是什么；
⑥在锻炼过程中有没有发现什么问题？您是如何应对的？
1.2.2 资料收集方法
由研究者本人对前列腺癌根治术后尿失禁病人进行个人深度访谈，采用半结构式访谈法收集资料。访谈前知情同意受访者，并告知其研究目的与方法。约定合适的时间，访谈时间由病人自愿选择，选择安静的环境进行访谈。2名经过专业质性访谈的研究人员参照访谈提纲进行访谈，1人进行提问，另外1人补充记录。每次访谈时间为30～60 min，经受访者同意后进行现场笔录和录音，访谈时可灵活调整访谈提纲顺序，避免诱导性提问。访谈过程中注意受访者表情、动作、神态等非语言性行为,当访谈中无新信息出现时则停止访谈。
1.2.3 资料分析方法
每次访谈结束后24 h内研究小组成员反复听取录音，将其转化为文字，2人沟通核对，将访谈整理结果返还给受访者确认，以确认访谈者的理解，保证研究的准确性。对访谈资料进行详细标记、保存及备份。采用Colaizzi的现象学资料分析方法进行逐句分析，双人核对，提取有研究意义的陈述，请教质性研究专家把控思路并提炼归纳主题，以保证研究的有效性。在此过程中注意语句停顿、沉默等非语言性信息。
2.1 主题1：积极锻炼动机
2.1.1 感知到生活质量降低
2.1.1.1 感知到睡眠质量不佳
由于病人夜间小便频繁，使得病人睡眠质量变差，精神不济，病人愿意听从医生的安排，坚持锻炼。P2:“自从术后出现尿失禁，我比较懒惰，不听从医生的建议，锻炼得少。但是，我发现尿失禁使我睡眠特别不好，夜里2～3 h醒来1次，特别影响我的睡眠。这使得我白天特别困(病人焦躁)，我得改变这种状态”。P6：“我的睡眠一点也不连续，晚上要醒来5次或6次解小便，我不得不听医生的安排做凯格尔运动”。P10：“我本身睡眠浅，夜里又出现漏尿，基本后半夜能醒到天亮，这搞得我精神状态特别不好，幸好医生为我制定了锻炼计划，我觉得效果还不错，好多了”。
2.1.1.2 感知到饮水受限
病人担心多饮水会导致尿液增多，尿流不止，频繁更换尿垫，甚至影响病人外出。因此，病人愿意锻炼。P4：“如果我不锻炼的话，尿失禁就一直困扰我，我在家不敢多喝水，不然尿垫得频繁更换”。P9:“我出门前几乎不敢喝水，怕小便流出来，要是湿了裤子，多不好意思，所以说还是要坚持锻炼” P11：“我术前每天喝2 000 mL以上的水，现在在家不敢喝水，怕尿液一直流出来，女儿说这样下去不行，尿失禁还没恢复，要是出现结石可咋整，让我跟着视频做盆底肌锻炼”。
2.1.1.3 感知到亲情疏离
病人感知到尿液气味难闻，使得家庭关系变淡，迫使病人不得不锻炼。P5：“我孙子现在都不让我抱他，他说我难闻(难过)，怎么就得了这样的病(叹气)，医生说尿失禁可以通过锻炼逐渐恢复，我得锻炼起来，不然孙子可就不认我了(苦笑)”。P12：“我老伴本来爱干净，现在我身上味道大，他有时也会念叨，不得不锻炼哪”。P16：“本来和儿媳妇关系紧张，现在又常漏尿，搞得房间里一股尿味，再不锻炼就进养老院了”。
2.1.1.4 感知到经济不足
病人因为尿失禁需要购买尿垫、纸尿裤等用品，其花销开支变大，出于此等考虑，病人表示需抓紧锻炼。P7：“先别的不说，光纸尿裤、尿垫我了花不少的钱，本来我家境也不富裕，去门诊复查还要花钱，简直就是雪上加霜，得赶紧锻炼好起来”。P15：“我是老农民，因为做手术花了不少钱，现在又要买纸尿裤，你说多费钱啊，现在希望听从医生的指导，多做盆底肌锻炼，赶紧好起来。”P18:“1包纸尿裤得花30块钱，而且只能用1周，还是挺费的”。
2.1.2 感知到锻炼益处
2.1.2.1 感知到锻炼效果明显
病人感知到在按照医生制定的计划锻炼后，效果明显，病人愿意坚持锻炼。P3：“我在按照医生的建议做凯格尔运动，每天3次，每周至少3天以上，我坚持了2周左右，进步很大，以前几乎天天用纸尿裤，现在偶尔用，我觉得再锻炼几周我就完全好了”。P6：“医生为我制定的计划挺适合我的，我现在坚持锻炼，效果还不错，尿失禁没有以前那么严重了”。P14：“我尿失禁也不严重，按计划锻炼了1个月，现在几乎好了”。
2.1.2.2 感知到毅力增强
对病人而言，一直坚持锻炼是一个很大的挑战，在锻炼过程中，不断坚持锻炼使病人毅力增强，并且部分病人也表示会对其以后的生活有所帮助。P5:“我觉得在锻炼的过程中培养了我的毅力，我之前很没有耐心做好一件事，我想这对我以后生活会有很大帮助”。P8：“有段时间因为我感冒浑身难受，便停止了锻炼，后来感冒好了，有点懒惰，但是又觉得不能前功尽弃，我又锻炼起来了”。
2.1.2.3 感知到收获知识
促进病人对尿失禁发生机制及对症治疗的正确认知能从思想上、行动上鞭策病人，并且病人由此收获新知识，增强锻炼动机。P1：“医生和护士们讲解尿失禁是在做手术时损伤到神经和肌肉而导致的，我儿子上网查了查，这种情况可以通过锻炼而恢复”。P9：“之前一直听谁谁谁憋不住尿，但是不知道是什么原因，这次通过医生的讲解，我才明白其中的缘由，这更坚定了我锻炼的决心”。P13：“我的主治大夫说运动不仅能治疗尿失禁，还能提高我这种疾病(前列腺癌)的生存周期”。
2.1.3 得到社会支持
2.1.3.1 得到家人支持和鼓励
家人是病人最重要的精神支柱，病人可以从家人身上汲取力量，改变其锻炼动机。P7：“我很感动老伴不离不弃，虽然我们俩打了一辈子铁(吵架)，但是在我术后，她一直陪伴在我身边并帮助我做锻炼，我哪里做得不对她会矫正，心里暖暖的”。P8：“刚开始锻炼的时候，我很没有耐心，老伴走得早，我年龄也大了，觉得活够了，不想锻炼，早点死了算了，不要拖累儿女们，每次我这样说，女儿总是制止我，监督我锻炼，现在好多了”。P15：“我觉得医生制定的锻炼计划还不够，我本身也很喜欢运动，儿子会带我去康复中心做锻炼”。
2.1.3.2 得到医护人员的关怀
医护人员给予病人更多关注和人文关怀会增加病人积极主动性，病人锻炼动机更为强烈。P3：“我想特别感谢我的主治医生和责任护士，给我详细地制定了锻炼计划，我有不明白的地方，还不厌其烦给我讲解”。P14：“每次去门诊复查，医生都会问我尿失禁有没有改善及我锻炼情况执行如何，这让我坚持锻炼，不敢松懈”。P16：“护士们还都挺负责的，他们会经常打电话随访，询问有没有坚持锻炼”。
2.1.3.3 得到同伴给予的正能量
同伴支持对前列腺癌根治术后尿失禁病人控尿功能恢复发挥着重要作用，同伴之间相互联系不仅能延续友谊，还可以传递正能量，分享成功经验，促进锻炼。P2：“护士给我们拉了微信群，群里有的病友尿失禁恢复得快，他会分享自己的成功经验，这让我信心倍增，坚持不懈地锻炼”。P13：“在住院期间，我和旁边病床的病友相处得比较愉快，出院后也常联系，也会询问对方病情恢复得怎么样了，会相互加油打气，共同进步”。
2.2 主题2：消极锻炼动机
2.2.1 烦躁
在居家锻炼过程中，部分病人由于急切地想恢复控尿功能，产生很大的心理压力，病人会出现急躁情绪，并对锻炼产生消极影响。P11：“我最近比较急躁，比如做盆底肌训练，女儿叫我多做几组，我就感到烦，甚至会发脾气”。P17：“我几乎每天都做肛提肌训练，但是感觉效果一般，和出院时差不多，我就有点急躁，考虑要不要坚持下去”。P19：“我尿失禁本来就严重，在家锻炼了2个月，尿失禁还没好，医生说1年后尿失禁还存在，以后会成为永久性尿失禁，想到这，我就特别烦躁，都不想锻炼了”。
2.2.2 情绪低落
面对尿失禁带来的异味、周围人的目光及与同龄健康人相比较，病人表现出失落感，并丧失锻炼动机。P9：“我现在每天带着纸尿裤，特别不方便，而且身上有股尿骚味，不敢去人多的地方，没有心情锻炼”。P15：“我现在情绪很低落，虽说医生交代了术后会有尿失禁这种情况，但是没想到这么严重，对我打击还是比较大的，最近我总是闷闷不乐，提不起精神锻炼”。P18：“上次老朋友来家里看我，正好我在家做盆底肌锻炼，他问我怎么了，我就告诉了他我的情况，他也安慰了我，但是他走后我心情很不好，我们俩同一年的，可如今我带上了纸尿裤，瞬间不想锻炼了”。
2.2.3 知识缺乏
病人的锻炼方式不当可导致其锻炼效果不佳，病人容易懈怠。P0：“我不太清楚尿失禁是如何发生的，有啥事都是医生交代给我儿子，我儿子教了我很多锻炼方法，我照做了几天不咋管用就放弃了，我儿子说复诊的时候问问医生”。P20:“我不知道提肛肌训练方法对不对，自从锻炼后我都便秘了，先停止锻炼一段时间吧”。
2.2.4 热情减退
病人会因为尿失禁症状好转而放松锻炼，未意识到多锻炼可以缩短控尿恢复时长。P17：“我做盆底肌锻炼有3周了，尿失禁好多了，现在有点松懈，没有以前那么上心了”P19：“自从上次去门诊复查，医生说我恢复得还不错，我就没有以前那么用心练了”。P20：“我这都快好了，现在没有按照医生说的去锻炼，出现漏尿才想起去锻炼”。
3.1 提前告知病人生活质量降低的风险，提高其锻炼依从性
本研究结果表示，提高生活质量是前列腺癌根治术后尿失禁病人最主要的锻炼动机，大部分病人表示尿失禁出现后生活质量降低，包括睡眠质量不佳、饮水受限、亲情疏离、经济不足。根据保护动机理论，病人如果意识到疾病带来的危害，包括对生活质量的危害，病人会愿意改变危险行为方式，采取积极的健康行为方式(如经常锻炼、定期体检等)及遵医行为。相关研究表明，夜间频繁漏尿使病人睡眠中断次数增加，病人醒后难以入眠影响正常睡眠[15]。一项研究针对尿失禁的成本效益进行分析，研究表明由于尿失禁时病人使用尿垫或尿失禁所造成的相关性皮炎都会给病人带来经济损失[16]。因此，医护人员应加强对出院的病人的健康宣教，可举例佐证，让病人意识到尿失禁有使生活质量降低的风险，尽早遵从医嘱进行锻炼，提高其训练依从性，防患于未然，以提高其生活质量。
3.2 增强病人的锻炼获益感，激发其锻炼动力
本研究发现，前列腺癌根治术后尿失禁病人在锻炼过程中不仅感受到锻炼效果明显，还从中额外感知到毅力增强及收获新知识，病人获益感明显，病人锻炼动机增强。疾病获益感是从积极心理学的角度出发，其不仅强调疾病所带来的消极影响，也逐渐发现个体能从疾病或创伤等消极生活事件中感受到个人、社会及心理的积极体验[17]。黄娜等[2]研究表明，糖尿病孕妇感受到通过运动干预可以降低血糖并体会到保持身材，促进顺产等其他好处，会更愿意坚持继续锻炼。Wessels等[18]研究表明，锻炼效果会对病人产生积极影响，病人锻炼动机增强。李琳璨[19]对肺移植受者院外康复运动依从性及其影响因素进行调查，结果显示病人感知到锻炼益处越高，其更愿意康复锻炼。基于以上研究及结合本研究结果，针对前列腺癌根治术后尿失禁的病人，临床工作人员可以通过定期打电话、微信等途径进行随访，督促病人进行锻炼。并与病人多交流沟通，适时给予回应并鼓励病人，增强其锻炼益处感知，降低其锻炼障碍感知，激发病人继续锻炼的动力。
3.3 增加社会支持力量，营造良好的锻炼氛围
家人、医护人员、同伴是前列腺癌根治术后尿失禁病人重要的锻炼支持力量。病人可以从家人身上得到支持和鼓励，增强其锻炼动机。一项针对大学生群体的调查表明，父母支持对增强其锻炼动机起到显著的正向调节作用[20]。医护人员的关注和监督有助于增强病人的锻炼动机，提高其锻炼依从性。薄海欣等[21]以压力性尿失禁病人为研究对象，探究延续性护理模式对其盆底肌康复居家治疗中的应用效果，研究表明医护人员对盆底肌康复居家治疗的压力性尿失禁病人实施有计划的延续性护理,可以增强病人锻炼动机，提高尿失禁病人盆底肌功能锻炼的依从性,并保持和强化尿失禁的临床治疗效果。一项定性研究以同种异体骨髓移植病人为研究对象，探究其锻炼态度，研究表明以小组为基础的锻炼可以为病人提供同伴支持，有助于增强同种异体骨髓移植病人的锻炼动机[22]。同伴支持不局限于院内，还可以延续到院外。闵静亚等[23]探讨同伴支持对脑卒中病人康复锻炼依从性和负性情绪的干预效果，结果显示，病友之间的支持更容易被病人接受,有助于缓解病人的负性情绪,增强锻炼动机，提高其功能锻炼依从性。因此，鉴于以上研究，针对前列腺癌根治术后尿失禁的病人，临床工作者应做好随访工作，及时督促病人积极锻炼，并对病人家属进行心理建设，多对病人进行支持和鼓励，以及积极推动病友间的友谊建设，加强院外联系，相互鼓励，以增强锻炼动机，提高其锻炼依从性。
3.4 消除影响病人锻炼的消极因素，提高其锻炼的积极主动性
前列腺癌根治术后尿失禁病人在居家锻炼的过程中会出现影响锻炼动机的消极因素，如烦躁、情绪低落、知识缺乏、热情减退。相关研究表明，前列腺癌根治术后尿失禁病人由于出院后离开相对安全的医疗环境及尿失禁造成的躯体上的不适，病人容易出现烦躁、担忧等不良情绪，对病人的锻炼动机产生消极影响[3]。这与本研究结果一致。一项定性研究表明，心力衰竭的病人对与心力衰竭相关的疾病知识及定期体力活动益处知之甚少，由此缺乏锻炼动机。因此，临床工作者应注意及时对病人进行健康宣教，以避免病人由于知识缺乏而耽误病人锻炼[24]。Javanmardifard等[25]研究表明，当老年妇女发生尿失禁后，第一时间并不是去想着早点解决，而是责怪自己。本研究中未出现自责这一主题，可能与男性病人心理承受能力更强有关。另外，董欢[26]以兰州市高校大学生为研究对象，探究人格特质、特质正念与锻炼动机的关系，结果表明锻炼动机也受人格特质的影响，外倾性人格特质对锻炼动机有显著正向影响作用。因此，综上所述，针对前列腺癌根治术后尿失禁的病人，医护人员在对前列腺癌根治术后尿失禁病人进行延续性护理的过程中，应特别注意对病人实施心理护理，引导病人积极向上，增进其锻炼的积极主动性。
前列腺癌根治术后尿失禁病人锻炼动机包括积极动机和消极动机2个主题，积极动机内含感知到生活质量降低、感知到锻炼益处、得到社会支持3个子主题，消极锻炼动机内含烦躁、情绪低落、知识缺乏、热情减退4个子主题。护理人员可通过提前告知病人生活质量降低的风险，多与病人沟通交流，让其分享锻炼益处，帮助病人树立锻炼的自信心，增加其社会支持力量，从而增强病人的积极锻炼动机。通过对病人的心理疏导消除其烦躁、情绪低落等不良情绪，为病人进行一对一指导，教会病人正确的康复训练方法，从而消除其消极锻炼动机。通过增强病人的积极锻炼动机、消除消极锻炼动机，以提高病人锻炼依从性，最终提高其生活质量。
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