贾昭，干金文，魏伟，张建梅，金刚
西安航天总医院急诊医学科，陕西 西安 710100
创伤性大出血常出现在大手术或严重创伤之后，世界范围内，每年由于创伤死亡的人数达到300多万，在院前创伤后死亡人数中占比30%～50%[1]。导致创伤后死亡的关键因素是严重颅脑损伤、大出血、后期多器官衰竭与感染。相关文献表明，发生创伤之后血液内的凝血因子水平逐渐下降，病情严重时还会引发凝血不正常，使输血、出血风险增加[2]。凝血四项检测主要是检查一部分凝血瀑布级联反应，包含纤维蛋白溶解状况、内源性与外源性血途径，对分离血浆之后的凝血过程进行分阶段检测，包括凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin Time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)四项指标[3-4]。血栓弹力图(thromboela-stogram，TEG)是在采集全血样本后检测凝血功能，其原理是在凝血期间形成血凝块，但是血凝块的强度、形成速率、稳定性等均对凝血功能正常与否发挥决定性作用，包括血凝时间(R)、血块成型时间(K)、α角、血块强度(MA)[5]。现在，TEG在严重凝血功能障碍、肝移植与体外循环手术中应用比较广泛，如消化道大出血、产后大出血、严重创伤、异位妊娠出血等[6]。本研究旨在探讨严重创伤性大出血患者凝血四项、TEG评估参数与预后的相关性，现报道如下：
1.1 一般资料回顾性分析2019年12月到2021年11月西安航天总医院诊治的58例严重创伤性大出血患者的临床资料。纳入标准：(1)严重创伤性大出血；
(2)创伤后6 h之内到院诊治；
(3)外部创伤史明确；
(4)临床资料完整。排除标准：(1)长期服用抗凝药物；
(2)肿瘤破裂；
(3)伴有严重颅脑损伤。按照创伤严重程度评分(Injury Severity Score，ISS)将患者分为危重伤组(ISS评分16～25分，24例)与重伤组(ISS评分＞25分，34例)。危重伤组中男性16例，女性8例；
年龄18～63岁，平均(36.13±7.15)岁；
刀伤8例、2例钝器伤2例、术后出血2例、车祸伤12例。重伤组中男性22例，女性12例；
年龄19～65岁，平均(37.02±7.41)岁；
刀伤10例、钝器伤3例、术后出血3例、车祸伤18例。按照患者预后结果分为死亡组21例和生存组37例。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 检测方法收集所有患者空腹静脉血6 mL，选择枸橼酸钠109 mmol/L实施抗凝处理，抗凝剂与血样的比例9∶1，用于进行凝血四项与TEG测定，具体操作方法：(1)凝血四项测定：选取2.7 mL抗凝处理后的全血，离心10 min，取出上层血浆，借助全自动血凝仪检测。(2)TEG测定：在室温环境中注射1 mL抗凝处理后的全血于高岭土激活剂瓶内，颠倒混匀5次后静置5 min，然后激活，依据操作规范将普通杯正确安装于托架上，将测定杯推入检测通道内，并将20μL 0.2 mol/L-CaCl2注入普通杯中，吸取高岭土瓶中340μL已激活血样轻柔置入普通杯，电脑收集数据后用专业分析软件分析，描绘并记录TEG图像与参考值。
1.3 观察指标(1)比较危重伤组与重伤组患者的凝血四项(TT、FIB、APTT、PT)和TEG参数(包括R、K、α角、MA)水平。(2)比较死亡组与存活组患者的凝血四项和TEG参数水平。(3)分析凝血四项和TEG参数与预后的相关性。
1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；
选择Spearman相关性分析凝血四项和TEG参数与预后的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 危重伤组与重伤组患者的凝血四项水平比较危重伤组患者的TT、APTT、PT水平明显高于重伤组，FIB水平明显低于重伤组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 危重伤组与重伤组患者的凝血四项水平比较(±s)Table 1 Comparison of four blood coagulation items between the critically injured group and the seriously injured group(±s)
表1 危重伤组与重伤组患者的凝血四项水平比较(±s)Table 1 Comparison of four blood coagulation items between the critically injured group and the seriously injured group(±s)
组别危重伤组重伤组t值P值例数24 34 TT(s)25.02±2.11 21.36±1.98 6.673 0.001 FIB(g/L)2.04±0.33 3.49±0.30 17.107 0.001 APTT(s)41.09±3.47 36.76±3.59 4.614 0.001 PT(s)22.55±2.16 17.09±2.14 9.518 0.001
2.2 死亡组与存活组患者的凝血四项水平比较死亡组患者的TT、APTT、PT水平明显高于存活组，FIB水平明显低于重伤组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
表2 死亡组与存活组患者的凝血四项水平比较(±s)Table 2 Comparison of four blood coagulation items between the death group and the survival group(±s)
表2 死亡组与存活组患者的凝血四项水平比较(±s)Table 2 Comparison of four blood coagulation items between the death group and the survival group(±s)
组别死亡组存活组t值P值例数21 37 TT(s)30.41±2.16 15.89±2.31 23.988 0.001 FIB(g/L)1.69±0.38 3.94±0.52 18.892 0.001 APTT(s)47.23±3.87 30.46±4.21 15.359 0.001 PT(s)25.12±2.27 14.45±2.03 17.864 0.001
2.3 危重伤组与重伤组患者的TEG参数水平比较危重伤组患者的R、K明显高于重伤组，α角、MA明显低于重伤组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
表3 危重伤组与重伤组患者的TEG参数水平比较(±s)Table 3 Comparison of TEG indexes between the critical injury group and the seriously injured group(±s)
表3 危重伤组与重伤组患者的TEG参数水平比较(±s)Table 3 Comparison of TEG indexes between the critical injury group and the seriously injured group(±s)
组别死亡组存活组t值P值例数24 34 R(min)16.64±4.25 13.96±3.79 2.472 0.017 K(min)14.93±4.48 11.82±3.26 2.902 0.006 α角(°)18.23±5.38 23.37±7.14 3.125 0.003 MA(mm)22.64±6.33 28.61±8.27 3.112 0.003
2.4 死亡组与存活组患者的TEG参数水平比较死亡组患者的R、K明显高于存活组，α角、MA明显低于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。
表4 死亡组与存活组患者的TEG参数水平比较(±s)Table 4 Comparison of TEG indexes between death group and survival group(±s)
表4 死亡组与存活组患者的TEG参数水平比较(±s)Table 4 Comparison of TEG indexes between death group and survival group(±s)
组别死亡组存活组t值P值例数21 37 R(min)18.15±5.24 11.74±3.21 5.090 0.001 K(min)16.04±4.86 9.51±3.02 5.576 0.001 α角(°)15.25±4.11 26.19±8.42 6.633 0.001 MA(mm)20.01±5.82 31.17±9.05 5.705 0.001
2.5 凝血四项和TEG参数与预后的相关性经Spearman相关性分析结果显示，TT、APTT、PT、R、K同预后呈正相关，FIB、α角、MA同预后呈负相关(P＜0.05)，见表5。
表5 凝血四项和TEG参数与预后的相关性Table 5 Correlation of four blood coagulation items and TEG indexes with prognosis
创伤性失学休克指的是由于创伤导致人体失血过多，使血液有效循环率下降、缺乏组织灌注，进而引发的一系列生理病理过程。我国相关统计数据表明，严重创伤病患中有30%左右会出现大出血，一部分合并凝血功能障碍。出现凝血功能障碍之后，病情急速恶化，出血更难控制，进而增加死亡风险[7]。国外相关研究表明，若严重创伤病患伴有凝血功能障碍，死亡率会增加3～4倍[8]。按照上述国内外研究可知，创伤病患预后同凝血功能障碍可能有一定的相关性。若人体遭受创伤，外源性凝血会启动，利于止血，但是若出血量超过人体代偿能力时，就会使血液系统内的凝血功能失调，最终引发凝血功能障碍。所以，分析创伤性大出血患者凝血四项、TEG参数同预后的相关性是必要的。
TT能够反映纤维蛋白原变换成纤维蛋白的能力，它的延长大部分是由于存在肝素类物质或肝素增加[9]。严重创伤病患出现凝血功能障碍之后，人体的抗凝能力被抑制，分泌的肝素增加，进一步加重凝血功能障碍，形成恶性循环[10]。FIB能够加快血小板聚集、收缩与增殖内皮细胞、平滑肌，创伤性大出血之后，FIB表达降低，减弱了血小板聚集，使病情进一步恶化[11]。PT属于外源性凝血指标，创伤会激活人体外源性凝血通路，合并出血，消耗的凝血因子显著上升，导致纤溶系统亢进，使病情恶化。APTT属于内源性凝血指标，使病患病情加重的机制基本与PT一致，相关研究也证实创伤是APTT表达提升的主要因素[12]。本研究表明，危重度创伤性大出血患者的TT、APTT、PT明显高于重度创伤性大出血患者，FIB明显低于重度创伤性大出血患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示凝血功能不正常是病情恶化的促进因素。创伤性大出血死亡患者的TT、APTT、PT明显高于创伤性大出血存活患者，FIB明显低于创伤性大出血存活患者，这进一步表明凝血功能障碍会使病患的死亡风险增加。经Spearman相关性分析显示，TT、APTT、PT同预后呈正相关，FIB同预后呈负相关，提示TT、APTT、PT、FIB水平的变化会影响创伤性大出血患者的预后状况，表明凝血功能障碍会使病患的死亡风险增加。
TEG对血液最初的激活凝血物质、到形成纤维蛋白、再到交互连接纤维蛋白与凝缩血块、最后到溶解血块的完整过程进行模拟，进而监测纤维蛋白、血小板、凝血因子参与凝血的整个过程，为评估凝血功能的关键方式[13-15]。TEG参数主要包括R、K、α角、MA，其中R是对启动凝血至形成纤维蛋白凝块过程的反映(凝血因子的功能)，K和α角是对形成纤维蛋白原及相互连接速度的反映(纤维蛋白的功能)，MA是对血小板与纤维蛋白原互相链接的动力学特性的直接反映(血小板的功能)，表示纤维蛋白凝块的强度[16-17]。本研究表明，危重度创伤性大出血患者的R、K明显高于重度创伤性大出血患者，α角、MA明显低于重度创伤性大出血患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示TEG参数不正常能加速病情恶化。创伤性大出血死亡患者的R、K明显高于创伤性大出血存活患者，α角、MA明显低于创伤性大出血存活患者，这进一步表明TEG参数不正常会使病患的死亡风险增加。Spearman相关性分析显示，R、K同预后呈正相关，α角、MA同预后呈负相关，提示R、K、α角、MA指标的变化会影响创伤性大出血患者的预后状况，表明R、K、α角、MA水平不正常会使病患的死亡风险增加。
综上所述，TT、APTT、PT、R、K与严重创伤性大出血患者预后为正相关关系，FIB、α角、MA与严重创伤性大出血患者预后为负相关关系，对凝血四项、TEG参数进行联合检测，有利于临床准确判断病情，并提供合理的治疗方案。
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