武政，王磊，常宝生
延安大学附属医院关节外科1、创伤修复外科2，陕西 延安 716000
膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又被称为膝关节退行性病变，是临床上常见的关节病，其发患者群多为中老年，是造成患者关节疼痛、畸形甚至致残的主要病因。该病临床上多表现为膝关节内侧疼痛、僵硬、膝关节功能受限等，且患者易合并有膝内翻或膝外翻，严重影响了患者的生活质量[1-2]。目前，在临床上主要采用保守治疗与手术治疗两种方式，手术治疗主要包括胫骨高位截骨术、腓骨截骨术、膝关节置换术等，但单一手术的治疗效果均不理想。随着微创技术的不断发展，胫骨髁外翻截骨术(tibial condylar valgus osteotomy，TCVO)与关节镜清理术逐渐被应用于临床上，且均已取得一定的成效。TCVO所注重的是关节面的对合程度，它不在乎关节面矫正的准确度，有助于维持患者膝关节的稳定性[3]。关节镜清除术是一种微创手术，在关节镜的协助下，它能帮助医生直观地反映出关节内的病变情况，有助于医生对关节内的残渣进行有效地清除，促进患者术后的康复。本研究主要探讨KOA合并膝内翻患者应用关节镜联合TCVO治疗的疗效及安全性，现将结果报道如下：
1.1 一般资料选取2018年6月至2020年8月期间延安大学附属医院关节外科收治的120例膝内侧骨关节炎伴膝内翻患者作为研究对象。纳入标准：(1)经临床诊断确诊为膝内侧骨关节炎伴膝内翻者；
(2)临床表现为膝关节内侧疼痛且在活动时伴有关节僵硬者；
(3)膝关节稳定性良好者。排除标准：(1)临床表现为膝关节外侧疼痛者；
(2)膝关节伴有韧带断裂或损伤者；
(3)不愿谨遵医嘱，不密切配合者。按照随机数表法将患者分为研究组和对照组，每组60例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情并签署同意书。
表1 两组患者的一般资料比较(例，±s)Table 1 Comparison of general data of two groups of patients(n,±s)
组别例数BMI(kg/m2)性别 合并症年龄(岁)病程(年)膝内翻角度(°)男女高血压腰间盘突出研究组对照组χ2/t值P值60 60 30 28 30 32 0.133 0.715 60.0±12.0 59.0±11.0 0.476 0.635 8.5±2.5 8.0±2.0 1.211 0.229 23.56±6.35 24.02±6.08 0.405 0.686 3 2 5 6 0.209 0.648糖尿病10 8 0.261 0.609 0.100 0.752 9.68±1.24 10.02±1.06 1.614 0.109
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组该组患者给予TCVO术。术前常规消毒铺巾，帮助患者取仰卧位，给予患者全身麻醉，待患者意识完全丧失后开始手术。在患膝的胫骨近端内侧的关节间隙平面处向远端做纵行切口，切口长度约为8 cm，将皮肤、皮下组织、筋膜依次切开，使胫骨近端内侧面暴露，将截骨导向板采用4枚克氏针进行安装。在截骨导向板的引导下钻入1枚克氏针以验证截骨部位，验证后将克氏针拔出，根据截骨导向板的截骨孔先行横向截骨再行纵向截骨(注关节面不可完全截断)。采用扩张器将截骨处撑开，向上抬起胫骨外侧髁，直至与股骨外侧髁完全接触，使其中的间隙消失，将两根圆棍按术前所设计的角度插入导向板的侧孔，并验证其截骨角度，采用螺钉与波形钢板对胫骨进行固定。手术结束后对伤口进行清理、冲洗、止血处理，放置引流管，将切口进行缝合。对伤口处采用绷带进行包扎，术后2 d指导患者进行抬腿锻炼，术后4 d进行膝关节屈伸锻炼。
1.2.2 研究组该组患者给予关节镜联合TCVO术。在对照组治疗的基础上关节镜从患者患膝的内外侧分别入路，通过关节镜观察患者患膝内部情况，如是否出现游离体、软骨损伤、滑膜炎等，若出现以上情况，将腔内脱落的软骨残渣、游离体、骨赘、增生滑膜等进行清除。根据关节镜所观察到的情况对软骨损伤处进行清创处理，若软骨损伤部位位于软骨下骨部位处，采取钻孔骨折，并在膝关节外侧行支持带，于内侧行韧带松懈处理，从而有效地缓解了膝关节内侧压力。
1.3 观察指标与评价标准(1)临床疗效：比较两组患者的临床治疗效果。疗效评价标准[4]：显效，患者的临床症状消失，且膝关节功能基本恢复；
有效，患者的临床症状明显消失，但剧烈运动仍伴有疼痛，且膝关节功能明显改善；
无效，患者的临床症状、膝关节功能未得到改善或更为严重。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)术中术后指标：比较两组患者术中、术后各指标，包括手术时间、肿胀消除时间、住院时间。(3)胫股关节间隙角(JS角)、股骨胫骨角(FT角)：采用影像学X射线分别于术前与术后测量患者JS角、FT角的变化情况。让患者仰卧于X射线检查床上，并要求患者双脚向内侧并拢，使脚的长轴线与床的平面垂直，分别拍下下肢全长的X射线片，根据X射线片测量膝关节站立负重前后位JS角、下肢前后位FT角。见图1、图2。(4)膝关节疼痛和功能恢复情况：采用视觉模拟疼痛(VAS)评分[5]进行评价，总分为10分，分数越高代表疼痛越剧烈。采用Lysholm膝关节功能评分系统[6]进行评分，主要包括8个项目，总分为100分，分数越高代表膝关节功能越好。(5)并发症：比较两组患者的并发症发生情况。
图1 下肢前后位股骨胫骨角(FT角)Figure 1 Femoral tibial angle(FT angle)of lower limb in anterior posterior position
图2 膝关节站立负重前后位胫股关节间隙角(JS角)Figure 2 Tibiofemoral joint space angle(JS angle)in front and back position of knee joint with standing load
1.4 统计学方法应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者的临床治疗效果比较研究组患者的临床治疗总有效率为96.67%，明显高于对照组的83.33%，差异有统计学意义(χ2=5.926，P=0.015＜0.05)，见表2。
表2 两组患者的临床治疗效果比较(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups(n)
2.2 两组患者的术中、术后各指标比较研究组患者的住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的手术时间、肿胀消除时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。
表3 两组患者的术中、术后各指标比较(±s)Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(±s)
表3 两组患者的术中、术后各指标比较(±s)Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(±s)
2.3 两组患者治疗前后的JS角、FT角、VAS评分、Lysholm评分比较治疗前，两组患者的JS角、FT角、VAS评分与Lysholm评分比较差异均统计学意义(P＞0.05)；
治疗后，两组患者的JS角、FT角、VAS评分明显降低，且研究组VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者治疗后JS角、FT角比较差异均统计学意义(P＞0.05)；
治疗后，两组患者的Lysholm评分明显升高，且研究组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。
表4 两组患者治疗前后前后的JS角、FT角、VAS评分、Lysholm评分比较(±s)Table 4 Comparison of JS angle,FT angle,VAS score,and Lysholm score between the two groups before and after treatment(±s)
表4 两组患者治疗前后前后的JS角、FT角、VAS评分、Lysholm评分比较(±s)Table 4 Comparison of JS angle,FT angle,VAS score,and Lysholm score between the two groups before and after treatment(±s)
注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,a P＜0.05.
2.4 两组患者的并发症比较研究组患者的总并发症发生率为3.33%，略低于对照组的8.33%，但差异无统计学意义(χ2=1.365，P=0.243＞0.05)，见表5。
表5 两组患者的并发症比较(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)
膝关节骨性关节炎是一种慢性关节病，其具有较高的发病率，且逐年呈年轻化[7]。据流行病学显示，30岁以上的人群有6%会患膝关节骨性关节炎，而60岁以上将增至13%左右[8]。膝关节骨性关节炎在早期若得不到及时有效的治疗，患者将逐渐出现膝关节僵硬、屈曲畸形等症状，其中膝内翻是膝关节骨性关节炎常见的并发症之一。目前，在临床上主要采用关节镜清理术、膝关节置换术、截骨术等进行治疗，但单一治疗的效果欠佳，且膝关节置换术的费用较高，手术创伤大，可能会导致部分患者需进行二次手术，因此，在临床上多不建议采用此方法治疗[9-10]。
近年来，随着关节镜技术的不断发展，其在临床上的应用越来越广泛。关节镜清除术在关节镜的协助下对膝骨关节炎进行微创手术，虽然无法完全消除病因，但可减轻膝关节内部的炎症与疼痛。本研究结果显示，给予关节镜联合TCVO术治疗患者的临床治疗效果总有效率明显高于给予TCVO术的患者，给予关节镜联合TCVO术治疗患者的住院时间明显短于给予TCVO术的患者，给予关节镜联合TCVO术治疗患者的Lysholm评分明显高于给予TCVO术患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这也提示了在关节镜的协助下，能直接观察到患者膝关节内部情况，从而有助于医生及时做出针对性的处理，以帮助患者迅速减轻疼痛症状，改善膝关节功能。此外，关节镜清除术后采用生理盐水进行灌洗，减少了患者膝关节内部的炎症，使其关节面的光滑得到恢复，有助于改善患者的关节炎症状，为术后膝关节功能的恢复提供了良好的条件，从而缩短了患者的住院时间[11-12]。关节镜清除术是一种微创手术，术后恢复快，它能对膝关节内部的游离体、碎骨渣、骨赘、受损的半月板等进行有效地清除，从而减少了膝关节的负荷，同时还能减轻关节间的机械摩擦，从而降低了患者术后并发症的发生率[13]。
截骨术是一种通过截骨的方式，将患者病变膝关节的负重转移至健侧膝关节，使膝关节的负重情况得到了重新分配，从而增加了膝关节的使用寿命，缓解了膝关节的疼痛感。其中TCVO术是一种关节内截骨术，它不看重矫正角度的准确性，以最终关节面的对合为主要目的，因此，TCVO术不仅改变了膝关节面的形状，使各关节面的间隙得到了改善或消除，还能使膝关节内外侧的关节面同时对合，进而维持了膝关节的稳定[14]。这也证实了本研究的结果，即治疗后，两组患者的JS角、FT角、VAS评分均明显降低，且给予关节镜联合TCVO术治疗的患者VAS评分明显低于给予TCVO术的患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这主要是由于TCVO术维持了膝关节的稳定性，且减轻了患侧膝关节的负重，从而降低了患者的疼痛感，有助于患者术后膝关节功能的恢复[15]。且在本次研究中，两组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，从而说明给予膝内侧骨关节炎伴膝内翻患者关节镜联合TCVO术治疗的安全性高。
本研究的不足之处在于本研究具有一定的局限性，其研究的样本含量较少，且没有对患者的远期疗效进行观察，后续应继续增加样本含量，通过随访的形式进行远期疗效的观察。
综上所述，关节镜联合TCVO术治疗膝内侧骨关节炎伴膝内翻患者具有良好的治疗效果，它不仅能缩短住院时间，且安全性高，有助于患者术后的恢复，临床意义大，值得推广应用。
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