崔金山，于栓宝，洪国栋，陶 金，范雅峰，董 彪，朱照伟，张雪培，2
(1.郑州大学第一附属医院泌尿外科，2.河南省慢性肾脏疾病精准诊疗重点实验室，河南郑州 450052)
根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)是治疗大型和局部晚期肾肿瘤的金标准，目前可选择的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术[1]。腹腔镜根治性肾切除术与开放手术相比较具有相似的肿瘤控制效果和更低的围手术期并发症发生率[2]；
与机器人手术相比具有相似的手术效果和更低的费用，因此腹腔镜根治性肾切除术是治疗T1b期、T2期局限性肾癌的首选方法[3-4]。目前国内外的研究也多集中于腹腔镜和开放根治性肾切除术，但处理复杂性大肾肿瘤时，由于腹腔镜操作可能导致手术时间长、失血量多且不能确保完整切除肿瘤，故临床多采用开放手术[5-6]。本研究将复杂性大肾肿瘤定义为肿瘤最大径>8 cm且合并周围组织浸润或粘连,区域肿大淋巴结、肾静脉及下腔癌栓、同侧和/或对侧肾上腺转移等情况。机器人手术系统具有3D高清放大视野、灵活可弯曲机械臂及减震滤颤等优势，能克服传统腹腔镜的部分缺陷，促使其应用范围扩展至许多复杂病情的处理，比如复杂大肾肿瘤根治性肾切除联合腹膜后淋巴结清扫术、肾癌根治联合腔静脉癌栓取出术等[7]，但目前国内关于机器人辅助手术处理复杂性大肾肿瘤的研究较少[8-9]，且与开放手术之间的比较研究鲜有报道。故本研究将比较机器人辅助和开放根治性肾切除术治疗复杂大(肿瘤直径>8 cm)肾肿瘤的可行性、安全性及有效性。
1.1 临床资料本研究纳入2015年11月-2019年8月在郑州大学第一附属医院行机器人辅助或开放复杂根治性肾切除术的患者24例，肿瘤最大径均>8 cm，其中男性15 (63%)例，女性9 (38%)例，患者中位年龄51[四分位数间距(interquartile range，IQR)：46～60]岁。6例患者因体检发现、10例患者出现腰/腹痛、4例患者出现尿血、2例患者表现为反复低热、1例患者表现为腹痛和血尿、1例患者表现为腰痛和反复低热。肿瘤位于左侧和右侧各12 (50%)例；
肿瘤最大径中位数为117 (IQR：95～134) mm。临床T分期：T2a期6例、T2b期8例、T3a期6例、T4期4例。术前影像学提示7例患者存在腹膜后多发淋巴结肿大，可疑转移；
2例患者可疑骨转移、4例患者可疑肺转移、1例患者可疑肝脏和骨转移，本研究未纳入合并下腔静脉瘤栓的病例。
1.2 手术方法术前影像学检查或术中发现有可疑淋巴结肿大时行淋巴结清扫术，肿瘤侵犯肾上腺时行肾上腺切除术；
该研究不纳入合并下腔静脉瘤栓的病例。所有手术均由同一术者经腹腔途径进行。
1.2.1机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术 气管插管麻醉成功后患者取健侧卧位，腰部衬以软垫并对准腰桥，不升高。常规消毒铺巾，取平脐外侧3 cm切口，置入气腹针后经注水试验证实进入腹腔后充入CO2至15 mmHg，拔除气腹针后置入12 mm一次性Trocar，进镜观察腹腔内无损伤，然后直视下完成其他操作孔的建立。在患侧肋缘下和髂前上棘内上方分别置入8 mm Trocar，在患侧下腹部和脐上方分别置入12 mm Trocar。锁定机器人后将Trocar与机械臂固定，分别置入器械。打开侧腹膜，松解粘连的肠管，将结肠翻向内侧，在肾下极处找到性腺血管及输尿管，沿性腺血管向上分离至肾门，仔细分离找到肾动脉，将动脉分离后用3枚Hem-o-lok夹闭后切断，同法处理肾静脉，然后在肾周脂肪囊外游离肾脏，在肾下极处将性腺血管及输尿管分别分离，用Hem-o-lok夹闭后切断，将肾及肾周脂肪完整切除。如有需要，在肾上极处将同侧肾上腺与肾脏一并切除，清除肾门及大血管旁的淋巴组织。创面彻底止血后，撤出机器人，扩大Trocar口取出标本，留置F28胶管引流并固定。清点器械无误，依次关闭切口。
1.2.2开放根治性肾切除术 气管插管麻醉成功后患者取平卧位，腰部垫高，常规消毒铺巾，取肋缘下切口15～20 cm，依次切开皮肤、皮下组织，肌肉各层，进入腹腔，将结肠推向内侧，暴露肾区，向下游离肾下极，解剖出输尿管并尽可能向下游离，将输尿管及生殖静脉夹闭后离断结扎。游离肾门，切开肾门部位的肾周脂肪，暴露肾门，仔细分离肾动、静脉，并分别予以夹闭后离断结扎。然后向上游离肾上极，将肾周脂肪、肾周筋膜、患肾整块切除。根据术前影像学资料和术中情况，其中3例患者因肿瘤与周围脏器粘连紧密行钝性/锐性分离、1例患者行肾静脉瘤栓切除术、1例患者行同侧肾上腺切除、6例患者行肾门淋巴结清扫、1例患者行下腔静脉和主动脉旁淋巴结清扫。将组织切除后送病理检查，放置腹腔引流管1根，然后逐层缝合手术切口。
1.3 观察及随访方法通过电子病历系统收集患者的手术时间、术中估计出血量、术后并发症等参数。分别于术后1个月门诊复查泌尿系超声；
其后每6～12个月于门诊或当地复查肝肾功能及胸部和泌尿系计算机断层扫描(computed tomography，CT)，并电话随访复查结果。
1.4 统计学分析采用R4.1.1软件整理数据并进行统计分析，采用中位数(Median，M)IQR分组描述复杂肾肿瘤患者的临床资料，采用Fisher’s确切检验分析分类数据，计数资料以[例(%)]表示，采用Mann-WhitneyU检验分析连续性数据。P<0.05为差异有统计学意义。
该研究根据手术方式将纳入的患者分为机器人手术组(9例)和开放手术组(15例)。两组患者的年龄、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史、手术部位、术前肌酐、健侧肾eGFR、患侧肾eGFR和术前转移比例差异无统计学意义。开放手术组患者有临床症状者比例[14例(93.3%)vs.4例(44.4%)，P=0.015]和肿瘤最大径[124 (114～143)mmvs.95(87～100)mm，P=0.021]均高于机器人手术组患者(表1)。
表1 行机器人和开放根治性切除术的复杂大肾肿瘤患者的一般资料比较 [M(IQR)]
两组患者的手术时间、术后住院时间和并发症发生情况的差异无统计学意义(表2)。与开放手术组相比，机器人手术组的术中出血量(100 mLvs.800 mL，P=0.006)、患者输血比例(0%vs.60.0%，P=0.007)均显著降低。术后病理包括肾透明细胞癌17例(WHO/ISUP分级系统：≤Ⅱ级6例、Ⅲ级9例、Ⅳ级2例)，肾乳头状癌2例，肾嫌色细胞癌1例，集合管癌1例，XP11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌3例。中位随访时间为50(25～67)个月，4例(4/11，36%)开放手术组患者和1例(1/6，17%)机器人手术组患者术后发生新发转移(术前无转移)，4例开放手术组患者因肿瘤晚期发生死亡(其中3例术前发生可疑转移)。
表2 机器人辅助与开放根治性切除复杂大肾肿瘤的手术参数和围手术期结果比较 [M(IQR)]
肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的2%～3%，是泌尿系致死率最高的恶性肿瘤[10]。对于不适合肾部分切除术的局限性肾癌患者，以及局部进展性肾癌患者，根治性肾切除术是其首选治疗方式[4]。大肾肿瘤更常合并周围浸润或粘连，区域肿大淋巴结，伴肾静脉及下腔癌栓，同侧和/或对侧肾上腺转移等情况增加了手术难度，开放手术是这些复杂大肾肿瘤的标准治疗方式。随着微创技术的进步，近年来采用微创方法行根治性肾切除术的比例呈上升趋势，同时在复杂大肾肿瘤的根治性切除术中也呈现出相似趋势[11]。
本研究纳入24例复杂大肾肿瘤患者，其中9例行机器人辅助手术，15例行开放手术。9例机器人辅助复杂大肾肿瘤根治性切除术均顺利开展，无中转开放。一项关于大肾肿瘤(肿瘤直径>10 cm)根治性切除的研究显示机器人辅助手术的中转开放率为7.7%，低于腹腔镜手术(11.4%)，且机器人中转开放手术多发生于外科医生开展机器人手术的早期[11]。一项纳入101例复杂肾肿瘤根治性切除术的研究，包括1例合并肠切除术、1例合并肝部分切除术、1例合并胰尾切除术和8例合并下腔静脉取栓术，所有手术均由单一术者采用机器人辅助腹腔镜完成，无中转开放[12]。国内外研究报道，即便伴有下腔静脉瘤栓的T3b期以上的肾肿瘤患者，机器人辅助手术也可以安全地进行，并且相比开放手术患者受益更多[13-16]。这些研究结果表明对于经验丰富的机器人术者，无论手术复杂程度如何，机器人辅助根治性肾切除术均能顺利开展，无需中转开放。
本研究中开放手术组患者的临床症状比例和肿瘤最大径高于机器人手术组。GRIMAUD等[11]的研究显示直径>15 cm的肾肿瘤患者中78%的患者采用开放手术进行切除。这些研究结果表明对于特别巨大和复杂的肾肿瘤，开放手术仍然是首选方法。采用微创手术根治性切除复杂大肾肿瘤的主要障碍是外科医生感知手术难度大，特别是对于缺乏经验的外科医生[17-18]。机器人手术具有3D高清放大视野、灵活的机械臂、较短的学习曲线及良好的人体工程学等特点，克服了传统腹腔镜手术的部分缺陷[19]。随着我们对机器人手术专业知识和经验的累积，这些优势将促使外科医生在处理复杂大肾肿瘤时越来越倾向于选择机器人辅助手术[7]。在本研究中我们体会到：①机器人辅助根治性肾切除术因肾肿瘤体积大，病变复杂，应取侧卧位经腹入路完成，腰部对准腰桥，但不必升高腰桥，这样增大了手术空间，使肠管等腹腔脏器靠重力作用向对侧下垂，利于手术区域的显露；
②机器人辅助根治性切除复杂大肾肿瘤的关键步骤在于肾蒂大血管的解剖和显露，生殖静脉标志法是以生殖静脉作为标志，快速分离扩大腰大肌筋膜平面，上挑肾下极复合体并伸直肾静脉，利用30°腹腔镜的角度观察，多能在肾静脉下方找到肾动脉；
③分离时右侧手术沿着下腔静脉边缘逆时针方向分离，左侧手术沿着腹主动脉表面顺时针方向分离，根治性切除由Gerota筋膜和脂肪囊包裹的肾脏及肿瘤、输尿管上段等器官和组织。
一项Meta分析表明机器人辅助根治性肾切除术的术中出血量(加权平均差为702 mL，P=0.010)、术后住院时间(加权平均差为3.06 d，P=0.002)和围手术期并发症发生率(OR=0.56，P<0.001)均低于开放手术组，其他手术参数和肿瘤控制效果在两组中的差异不显著[3]。本研究中机器人手术组患者的术中出血量也低于开放手术组(100 mLvs.800 mL，P=0.006)，同时术中输血比例低于开放手术组患者(0.0%vs.60.0%，P=0.007)。这些研究结果似乎说明机器人辅助根治性肾切除术具有一些关键优势，包括术中出血量少、术后住院时间短和并发症发生率低等。但Meta分析纳入的研究存在高度异质性[3]，且本研究更倾向于采用开放手术处理特别巨大和复杂的肾肿瘤，因此需开展长期随访的随机临床研究以获得更明确的研究结果。
综上所述，机器人手术根治性切除复杂大肾肿瘤具有可行性、安全性和有效性，且机器人手术的术中出血量少于开放手术，但该研究中机器人手术的关键优势可能与术者更倾向于采用开放手术处理特别巨大和复杂的肾肿瘤相关。将来应开展大样本，长期的随机临床研究以明确研究结果。
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