马 彪 魏 科 吴 荣
1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；
2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050
冠心病(coronary heart disease,CHD)是临床最为常见的心血管疾病，据2020年中国心血管疾病概要示[1]，我国心血管病现患人数3.3亿人中冠心病就有1139万，以40岁以上男性病人多见，其患病率随年龄增长而增高。《素问·阴阳应象大论》中记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”人到中年，肾气自半，精血渐衰，肾阴亏虚，不能濡养和温煦五脏，心脉失于濡养而发为胸痹，故肾虚是冠心病发生发展的重要病理基础[2]64。基于此吴荣主任医师在长期的临床实践中应用补肾法辨治冠心病取得了满意的疗效，现将其经验总结如下。
“冠心病”这一病名在中医学中无对应病名，据其症状表现，其属于“胸痹病”的范围，其病因病机不外乎寒邪内袭、饮食不节、情志失畅，劳倦伤内、年老体衰等导致气血运行不畅，寒、瘀、痰盘踞，从而导致心脉痹阻。在《素问·六微旨大论》记载“相火之下，水气承之”[2]555，“君火之下 ，阴精承之”，表明心功能活动的正常发挥与肾阴的滋养是离不开的，心主血脉、主神志的功能都需要肾阴的上乘和滋助，即为心肾之间的水火既济关系的体现。《灵枢·经脉》言足少阴肾经“其直者，从肾出贯肝隔，入肺中”，“其支者，从肺出络心，注胸中”[3]170，心肾之间经络相连。孙思邈《千金方》曰：“心者，火也，肾者，水也，水火相济。”从而使心肾相交这一观点确立[4]。《慎斋遗书》中指出：“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补心者须宁心，使心得降乃交心肾之法。”[5]指明心肾相交的治法，以上无不说明心肾之间的在生理、病理、治疗等方面的有着密切关系。在临床诊疗跟师实践中，大多数年老胸痹病患者都具有明显的腰膝酸软、呼多吸少等肾虚的表现，而肾为五脏六腑之根本、先天之本，藏真阴而寓元阳，为一身之大主，五脏之阴气非其不能滋，五脏之阳气非其不能发，心阳、脾阳需要肾阳温煦，才能气化和温煦气血，使气血运行有力而不瘀滞；
心血需肝肾阴滋润，使之生化有源，心血充沛，血行有源。由此可知，肾之阴阳充盛，心脉血运充盛和畅通，荣则不痛，通则不痛，肾与心关系密切，继而从补肾辨治冠心病。
冠心病的发生率与年龄段呈密切关联,男子在四十五岁以后患病率明显增高,而妇女在更年期后则呈现相同的变化趋势,因而中老年人冠心病发生机理与身体老化有关的[6]。吴荣主任医师认为身体衰老与肾虚有密切关系，肾为先天之本，人过40岁则肾气渐衰，即《素问·上古天真论》所云：“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁。”“女子六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白。”[3]47肾虚贯穿于年老冠心病患者始终，肾虚是导致身体衰老的内在原因，也是加重和诱发胸痹病的原因，而肾中精气亏损，精不化血，则心血不充，心脉失养则痛，而出现胸痹；
肾阳虚衰则胸中清阳不振，运血乏力，导致心、脾阳气俱虚，酿生血瘀痰浊、气滞、寒凝等致病产物，致使心脉不通则痛，从而心痛，发为胸痹。基于此，吴荣主任倡导治疗胸痹时遵守“其位在心，其本在肾，发病本虚不离肾，标实不离肾，心不离肾，五脏不离肾”，冠心病病位虽多在于心，但究其根本，关键在于肾中阴阳的虚衰，吴荣主任因而从补肾论治冠心病。
吴荣主任医师认为多数年老冠心病患者虽肾虚贯穿于始终，但治疗冠心病时要审证求因，不能单纯的强调补肾，而应审清引起冠心病的病邪性质。应用补肾法重在审阴阳，辨明疾病的阴阳属性，才能确立侧重于补肾中之阴或肾中之阳，阴中求阳或阳中求阴的治则；
其次，要察明补肾之虚实，明确虚实之间的主次，以补为主，以泄为主或补泄兼施；
再次，辨明兼证，兼治其它症状，从而发挥补肾法辨证论治年老冠心病的整体治疗作用。吴荣主任医师在辨治冠心病中采用补肾填精、温肾化气等补肾药物，补肾阴使肾精充盛；
温肾阳使肾阳温煦，肾阳化气，肾气充足，心血充沛。肾中阴阳充盛促进物质代谢，改善心脏局部血液循环，使气血运行通畅，同时兼顾祛邪，使得标本兼治。吴荣主任强调应用补肾法治疗冠心病重在审阴阳、察虚实、辨兼证，基于临床冠心病证型主要分为以下2种。
3.1 肾阴精不足证 患者证见腰膝酸软，心痛憋闷，虚烦失眠，心悸盗汗，口干咽燥，便秘，舌红少津，少苔或无苔，脉沉细数。
3.2 肾阳气虚证 患者证见腰膝冷痛，畏寒肢冷，遇寒加重，呼多吸少而气短，胸闷，心悸而痛，动则益甚，舌质淡胖齿痕，苔腻或白，脉沉细迟。
4.1 病案一 患者闫某某，男，75岁，于2021年10月18号就诊，“胸闷气短伴腰膝酸软3月，加重1周”为主诉。现病史：患者自述3月前因外出爬山出现胸闷气短，阵发性胸痛，腰膝酸软，走路时症状加重，休息后状缓解，近1周上述症状加重，伴有全身疲乏，耳鸣目眩，虚烦不眠，脚跟麻木，身上有潮热盗汗，口干便秘，食纳欠佳，见患者舌红少苔光滑，脉沉细数。既往有冠心病史15年。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹(肾阴不足，虚火上炎证)，治疗以“补肾填精，滋阴降火”为治疗原则，方投“六味地黄丸”加减，处方：熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，黄芪20 g，石斛10 g，柴胡10 g，肉桂5 g，白术10 g，丹参10 g，砂仁3 g，五味子5 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者避风寒，畅情志，忌烟酒，清淡饮食。二诊(2021年11月2号)，病史同前，患者胸闷气短，头晕耳鸣，潮热盗汗较前有所缓解，但仍有腰膝酸软，脚跟麻木，口干便秘，虚烦不眠，在原方的基础加大用熟地黄30 g、杜仲15 g、菟丝子15 g、当归10 g、酸枣仁10 g、柏子仁10 g，继续服用7剂，煎服方法同前。三诊(2021年11月10号)，病史同前，患者自述饮食仍然欠佳，上述症状基本消失，吴荣主任医师认为大量补肾滋阴药物滋腻，阻碍了其脾胃的运化，给与“柴芍六君子汤”加减，处方：党参20 g，柴胡10 g，芍药10 g，茯苓10 g，白术10 g，陈皮10 g，半夏9 g，甘草10 g，日1剂，水煎，早晚温服。四诊(2021年11月20号)，患者所有症状痊愈，患者心情愉悦，嘱患者避风寒，畅情志，忌烟忌酒，后曾随访3个月，至今仍未复发。
按语：四诊合参，该患者属“肾阴不足”，肾阴为人体阴液之根本，有滋养、濡养脏腑形体官窍，并能制约阳亢之功。肾阴不足，腰膝、耳、目、骨、胸、脚等失养，出现腰膝酸软，耳鸣目眩，胸闷、胸痛，脚跟麻木；
肾水亏虚，不能上乘于心，水火失济，致使心神不宁，则见虚烦失眠；
肾阴亏虚，阴不制阳，虚火内生，故见潮热盗汗，口干便秘；
肾阴不足致使胃阴亏虚，胃失濡润，胃中虚热扰动，胃失和降，出现饮食欠佳；
阴虚伤气，患者有气短表现。吴荣主任医师予“六味地黄丸”以补肾填精，滋阴降火；
再加入黄芪、白术、五味子、酸枣仁、柏子仁益气生津安神；
肉桂以温阳，使阴化有源，丹参、砂仁、柴胡以活血解郁行气，全方补而不滞，气血同调。大量滋阴药性滋腻，脾失健运，予以柴芍六君子汤以疏肝健脾，行气化滞，顾护脾胃而不伤正。患者诸症痊愈消失，治疗效果突出。
4.2 病案二 患者李某某，女，55岁，于2022年1月8号因“胸闷、胸痛半月”加重3天就诊我科门诊。现病史：患者自述半月前因晨起受寒冷空气后出现胸闷，胸痛呈刺痛，气短乏力，汗多，呼多吸少，伴有腰膝冷痛，尿频，畏寒肢冷，遇冷胸痛明显，诊视患者舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。既往有冠心病史5年。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹(肾阳气虚，寒凝血瘀证)，治则以“补肾温阳、散寒化瘀”，给予“济生肾气丸”加减灵裁，用药：熟地黄15 g，山药10 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，肉桂5 g，附子15 g，瓜蒌10 g，薤白20 g，法半夏10 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，党参20 g，黄芪15 g，枳壳10 g，丹参20 g。10剂，水煎服，每日1剂水煎服。二诊(2022年1月18号)：病史如前，患者服药后胸闷气短，胸痛，腰膝冷痛，小便清长，畏寒肢冷明显减轻，仍尿频，出汗多，吴荣主任在前方基础上，酌加乌药15 g、益智仁15 g、浮小麦 30 g、牡蛎15 g，继服10剂。三诊(2022年1月28号)：患者上述症状完全缓解，嘱调饮食，不适随诊。
按语：据其症状和舌脉综合判断，患者以“肾阳气不足”为主。肾主骨，腰为肾之府，肾阳虚衰，温煦失职，不能温养腰膝、筋骨、胸部，患者见腰膝冷痛，畏寒肢冷；
阳虚易致寒凝血瘀，出现胸刺痛，遇寒加重；
肾阳虚不能鼓动精神和固摄，则有乏力汗出，尿频；
阳虚必有气虚，患者气短；
肾气虚则不纳，气不归元，故有呼多气少。方投济生肾气丸加减以温肾填精、助阳化气，在加入瓜蒌、薤白、法半夏以通阳宽胸散结；
黄芪、党参、枳壳益气行气；
丹参活血；
全方阴中求阳，兼顾气血痰，使阴阳气血并补。患者二诊时，汗多尿频，给与乌药、益智仁以温肾固精缩尿；
浮小麦、牡蛎以益气固表止汗，患者上述症状完全缓解。
全球范围内心血管疾病发病率和死亡率最高，其中冠心病是其最主要的致死因素，冠心病患病率、死亡率都与身体衰老呈正相关，中医认为衰老决定于肾之精气盛衰。随着现代人们生活方式的改变，起居失常，劳心费神，房劳过度，嗜食肥甘厚腻，寒冷生冷等因素均可导致肾气损伤；
长期服用改善缺血、减轻症状，预防心梗、预后改善的药物，容易发生耐药性和肝肾功的损害，导致药物性的肾虚，而肾虚主要是肾中阴阳衰弱，也是冠心病发病的根本，肾虚五脏功能失常，容易产生“痰”“瘀”“虚”等病理产物，在治疗时冠心病时以补肾填精和温阳化气为主，兼以行气、祛瘀、化痰、养血等治疗。在临床中吴荣主任医师治疗冠心病以六味地黄丸为基础方，随证灵活加减，方中熟地黄用量最大，为君药，直入肾经，以滋阴补肾、填精补髓；
臣以山茱萸滋补肝肾；
山药补肾而涩精，健脾助化后天之本；
君臣相伍，既补肝肾，熟地黄剂量最大，以滋补肝肾阴精为先；
且肾为水火之宅，肾虚则水泛，阴虚火旺，故加入泽泻以利湿降火泄浊，又能防熟地黄之滋腻；
牡丹皮清泄肾火，又能佐制山萸肉温涩；
茯苓健脾利湿，配合山药补脾健运，六药合用，补泄兼施，泄浊有利于生精，降火有利于养精，诸药滋补肝肾之阴精而降相火。吴荣主任以此为基础方，使得“三补”与“三泄”相伍，以补为主，肾肝脾三脏兼顾，以滋补肾精为主。方中加入黄芪益气补阳、行滞通痹；
肉桂、杜仲、巴戟天以温阳散寒；
枳壳、瓜蒌、薤白以行气祛痰、宽胸散结；
丹参以活血祛瘀。对以上两病案患者都以“六味地黄丸”为基础方，灵活化减以阴中求阳，阳中求阴来滋肾阴和补肾阳，在临床治疗冠心病中取得很好的治疗效果。
现代药理学研究显示熟地黄[7]、山药[8]有耐氧化功能；
山茱萸具有降糖降脂的作用[9]；
牡丹皮降低血糖、有效保护血管内膜；
泽泻有抗氧化、保护血管内皮功能[10]；
茯苓具备抗炎的功能[11]。补肾基础方有助于改善血管内皮环境，提升机体代谢，抗老化、抗炎、抗氧化，降脂降压，增进肾功能和循环系统等的功能。研究还发现[12]丹参可以通过舒张血管降低血压；
黄芪可以通过减少心输出量、降低血浆AngⅡ的含量而降压；
杞子不仅具有抗缺氧、抑菌、抗动脉硬化作用，还可以调节机体免疫功能。吴荣主任医师从补肾出发治疗冠心病，补肾填精使肾精充足，气血化生有源，血液充盈，荣则不痛，补肾通阳使肾阳充盛，心阳振奋，行血有力而通则不痛，在冠心病的治疗和预防中均取得显著成效。吴荣主任医师从补肾论治冠心病的治疗思路，既体现了中医辨证论治冠心病的特色思想，又反映出吴荣主任医师从补肾论治疗冠心病独特经验，在临床治疗冠心病中疗效显著，值得临床借鉴和推广。