李丹益，张三秀，刘春红
(宜春市人民医院 江西宜春336000)
食管癌是常见的消化道肿瘤，患者表现为吞咽食物梗噎感、进行性咽下困难等症状。临床上常采用食管癌根治术治疗，但术后因手术创伤及病理性疼痛，常导致患者治疗依从性降低。目前多采用阿片类药物对患者进行镇痛治疗，但长期服用会产生成瘾性，使疼痛耐受度降低，影响镇痛效果，且会产生副作用[1]。徐冰倩等[2]研究指出，多模式镇痛可明显减轻癌症患者的疼痛程度。多模式镇痛是指应用多种镇痛方式作用于多靶点，可减少单药剂量，降低不良反应发生率，起到较好的镇痛效果。加速康复外科(ERAS)是目前较为流行的围术期干预方法，可减少患者术后应激反应及生理创伤，促进术后康复[3]。本研究将ERAS理念及多模式镇痛管理应用于食管癌患者疼痛管理中，探讨其对患者术后疼痛、睡眠质量及血流动力学的影响，旨在为食管癌围术期疼痛管理提供参考。现报告如下。
1.1 临床资料 将2019年1月1日～2021年2月1日在我院行食管癌根治术治疗的100例食管癌患者作为研究对象。纳入标准：①符合《食管癌规范化诊治指南》关于食管癌的诊断标准[4]；
②患者知情同意且签署同意书；
③经病理学检查确诊；
④麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①慢性肝、肾疾病患者；
②有长期镇痛药物使用史患者；
③对本研究中镇痛药物过敏患者；
④中枢神经系统疾病患者；
⑤慢性疼痛病史患者；
⑥妊娠或哺乳期妇女；
⑦其他原发性恶性肿瘤患者；
⑧严重胃肠功能紊乱患者；
⑨严重精神疾病或认知功能紊乱患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各50例。观察组男31例、女19例，年龄35～67(51.38±6.52)岁；
麻醉ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级29例；
有吸烟史20例。对照组男29例、女21例，年龄32～65(50.63±6.83)岁；
麻醉ASA分级[5]：Ⅰ级23例，Ⅱ级27例；
有吸烟史19例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审核通过。
1.2 方法 对两组患者进行术前访视、健康教育，提高患者对疾病知识及相关治疗方法的了解程度。
1.2.1 对照组 给予常规镇痛管理。术前常规禁饮2 h、禁食6 h，并于麻醉后留置导尿管及胃管，行经气管插管全身麻醉；
术中采用手术室护理干预，将手术室温度控制在25 ℃左右；
术后遵医嘱采用曲马多按需镇痛，手术缝合皮肤前静脉注射地佐辛+芬太尼。术后患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应时给予止吐药物，肛门排气后可饮水，排便后可进食。
1.2.2 观察组 给予ERAS理念下镇痛管理。术前对患者及家属进行ERAS理念下多模式疼痛管理教育，告知该项干预措施的优点及操作方法，并向患者及家属说明手术前后注意事项，提高其主观能动性。患者麻醉前2 h禁饮、6 h禁食，在术前3 h给予300 ml 10%葡萄糖注射液口服，无需常规留置胃管及导尿管，常规麻醉方式同对照组。术中需控制性输液，并加强保温措施，将患者体温维持在36～37 ℃。切皮前于每个切口处行5 ml 0.5%罗哌卡因浸润麻醉，在缝合前给予芬太尼5 μg静推，术后遵医嘱给予丁丙诺啡透皮贴剂按需镇痛。
1.3 观察指标 ①疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术前、术后24 h、术后48 h、术后1周的疼痛程度[6]，分值范围0～10分，得分越高表示患者疼痛越严重。②生活质量：采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评价患者干预前及干预后1个月的生活质量[7]，包括躯体功能(20～100分)、心理功能(20～100分)、社会功能(20～100分)及物质生活(20～100分)4个维度，总分=(4个维度总分-80)×100/320，得分越高表示患者生活质量越好。③焦虑程度：应用汉密顿焦虑量表(HAMA)评价患者干预前及干预后1周的焦虑程度[8]，该量表包括躯体性焦虑因子及精神性焦虑因子，分值范围0～56分，评分越高表示患者焦虑程度越严重。④睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价患者干预前及干预后1周的睡眠质量，主要包括睡眠质量、入睡时间等7个方面，分值范围0～21分，得分越高表示患者睡眠质量越差，>16分代表患者睡眠质量很差。⑤血流动力学：比较术前、拔管即刻及拔管后2 h、拔管后48 h，两组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。⑥术后并发症：采用门诊复诊方式对患者术后并发症发生情况进行随访，随访时间为术后3个月，比较两组术后吻合口瘘、感染、脓胸、反流性食管炎等并发症发生率。
2.1 两组手术前后VAS评分比较 见表1。
表1 两组手术前后VAS评分比较(分，
2.2 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表2。
表2 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，
2.3 两组手术前后血流动力学指标比较 见表3。
表3 两组手术前后血流动力学指标比较
2.4 两组干预前后HAMA、PSQI评分比较 见表4。
表4 两组干预前后HAMA、PSQI评分比较(分，
2.5 两组术后首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、住院时间比较 见表5。
表5 两组术后首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、住院时间比较
2.6 两组术后并发症发生率比较 见表6。
表6 两组术后并发症发生率比较(例)
食管癌患者术后多长期伴有疼痛感，严重影响患者的日常生活及睡眠质量，疼痛是一种应激刺激，给患者生理和心理均造成严重不良影响[9]。陈彦男等[10]研究发现，对患者给予多模式镇痛管理干预，可减少PCA按压次数，提示该护理方法可减轻患者疼痛程度。实施ERAS理念下镇痛管理患者术前无需长时间禁饮食，可减轻手术带来的应激反应，将局部和全身麻醉相结合，在手术前后对切口给予局部麻醉，可减轻术后疼痛。本研究中观察组术后24 h、术后48 h、术后1周的VAS评分低于对照组(P<0.05)，HAMA评分低于对照组(P<0.05)，说明给予食管癌患者ERAS理念下镇痛管理，可减轻术后疼痛，缓解焦虑情绪。申乐等[11]研究也指出，将ERAS理念应用于多模式镇痛管理中，可起到缓解术后疼痛的作用，与本研究结果相同。
食管癌患者术后疼痛、手术创伤等会导致应激反应，影响血小板功能，使血液处于高凝状态，从而延缓术后恢复，延长住院时间[12]。Burgstaller等[13]研究指出，将ERAS理念应用于多模式镇痛管理中，可促进患者术后胃肠功能恢复。本研究对患者给予ERAS理念指导下镇痛管理干预时，采取术中保暖、限制输液量等方法以维持机体内环境稳态，术中给予局麻和全麻两种麻醉方式，可减轻患者疼痛，减少应激反应，并且术中无需常规留置胃管及导尿管，可促进术后胃肠功能恢复。本研究结果显示，观察组拔管即刻的SBP、DBP、HR低于对照组(P<0.05)，术后首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，说明将ERAS理念下镇痛管理应用于食管癌患者围术期护理干预中，可改善血流动力学，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，与上述研究结果相同。此外，本研究中观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明对患者给予ERAS理念下镇痛管理干预，可减少术后并发症，与既往研究[14]一致。
术后疼痛感不仅会影响患者睡眠质量，还会导致患者出现焦虑、抑郁情绪，降低生活质量。但慧芳等[15]研究指出，多模式镇痛管理可减轻患者术后疼痛，改善其睡眠质量及生活质量。本研究应用GQOLI-74、PSQI对两组患者生活质量、睡眠质量进行分析，进一步证实了ERAS理念指导下镇痛管理可改善食管癌患者的生活质量和睡眠质量。主要是因为ERAS理念下镇痛管理可减少术后应激反应，减轻患者疼痛，故而可提高患者睡眠质量，使其能尽早下床活动，减少术后并发症，促进术后恢复。
综上所述，将ERAS理念下镇痛管理应用于食管癌患者围术期护理中，可减轻术后疼痛、缓解焦虑情绪，提高患者睡眠质量，改善血流动力学，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，降低术后并发症发生率。
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