伍云洲 林晓蒙 文笑游 邢洁 蔡旭东 贺志良
慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）患者肠道菌群紊乱，产生多种肠源性尿毒素，如硫酸吲哚酚（IS）、硫酸对甲酚（PCS）、氧化三甲胺（TMAO），这些肠源性尿毒素引起肾间质纤维化，残肾功能下降，对心血管系统亦有损害，大多难以血液透析（HD）清除。血液透析患者常合并心血管疾病，是其常见的并发症和死亡因素之一。目前对于肠源性尿毒素常规血液透析清除不足，血液净化吸附因价格昂贵推广上有较大困难，且效果评价不一；
TMAO虽然能被血液透析清除，但因维持性血液透析患者肠道菌群紊乱透析间期TMAO浓度仍较正常人明显增高。而口服益生菌、益生元、合生元等药物调节肠道菌群及AST-120吸附肠道毒素效果目前评价不一。如何有效清除此类毒素，是目前研究热点之一。本研究观察泄浊通腑汤保留灌肠对此类毒素的清除作用。
1.1 临床资料 选取2019年12月至2021年12月本院维持性血液透析患者60例。（1）西医诊断标准：临床诊断符合2003年NFK、K/DOQI（慢性肾脏病及透析的临床实践指南。（2）中医证候学诊断标准：根据《中药（新药）临床研究指导原则（第2辑）》《中医临床诊疗术语证候部分》（1997年版）对患者中医临床证候进行归类。（3）纳入标准：血液透析患者，规律透析＞6个月，病情稳定；
18岁＜年龄＜75岁。（4）排除标准：严重痔疮、肛肠感染及肠道肿瘤等疾病；
合并严重心血管、呼吸、神经系统疾病、恶性肿瘤及电解质紊乱、酸中毒、感染未得到有效控制；
近3个月使用过抗生素、活性炭、益生菌、口服健脾化浊中药；
KT/V＜1.2。（5）剔除标准：治疗中不能坚持或自动放弃规定的治疗方案；
依从性差影响疗效判断；
治疗中出现严重心脑血管合并症及感染；
治疗中发生严重不良事件，不宜继续治疗。本项目经过本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。60例血液透析患者，随机分为对照组（肥皂液灌肠+血液透析组）30例，观察组（中药灌肠+血液透析组）30例；
两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 患者基本情况
1.2 方法 两组患者均接受基础治疗，包括优质蛋白低磷低盐低钾低脂饮食，控制血压、血糖及血脂，纠正贫血等常规治疗，血液透析3次/周，患者一般情况稳定。所有患者均建立有动静脉内瘘或颈内静脉置管作为血管通路，采用普通肝素或低分子肝素抗凝。观察组予泄浊通腑方灌肠：大黄30 g，黄芪30 g，附子6 g，蒲公英30 g，煅牡蛎30 g，丹参30 g，水煎取100 mL后灌肠，灌肠时灌肠袋上蒙有黑布，通过灌肠袋导管导入，插管深度为15 cm，灌人后嘱患者保留2～3 h后排出，以排便2～3次为宜。3次/周，总疗程2个月。对照组应用肥皂液100 mL灌肠，灌肠方法及随访方式同观察组。
1.3 观察内容 观察入组时、治疗第4周、治疗第8周透析日透前收集患者清晨空腹静脉血，记录患者临床症状。观察指标包括治疗前后证候积分，硫酸吲哚酚（IS）、硫酸对甲酚（PCS）、氧化三甲胺（TMAO）水平、生化指标、血红蛋白等。（1）中医证候积分：主症：倦怠乏力、恶心呕吐、食少纳呆，按轻、中、重度分别计2、4、6分；
次症：脘腹胀满、肢体困重、腰膝酸软、口中黏腻，按轻、中、重度分别计1、2、3分；
舌象、脉象具体描述，不计分。（2）生化指标采用全自动生化分析仪检测。IS、PCS、TMAO用液质联用（HPLC-MS）技术检测，采用实验仪器：Thermo TSQ quantis。Trimethylamine-N-oxide（TMAO）（T1362）来自Tokyo Chemical Industry（TCI）；
p-Cresyl sulfate（pCS）（RH262058）来自RH公司（罗恩R054897）；
Indoxyl sulfate（IS）（I3875-250MG）购自Sigma（I3875）。
1.4 疗效评价 显效：中医临床症状与异常舌脉消失或基本消失，且证候积分减少≥60%；
IS、PCS、TMAO≥2项，且降低≥20%。有效：中医临床症状与异常舌脉明显改善，且证候积分减少≥30%；
IS、PCS、TMAO≥2项，且降低≥10%；
稳定：中医临床症状与异常舌脉有所改善，证候积分减少＜30%；
IS、PCS、TMAO≥2项，且降低＜10%。无效：中医临床症状与异常舌脉无改善或加重；
IS、PCS、TMAO≥2项，且增加。
1.5 安全性指标 观察治疗前后患者肝功能、粪常规+OB及其他一些常规项目，并注意观察心慌、出汗、腹胀、药物过敏及毒副反应，记录症状程度、发生频率、持续时间和采取的措施，分析发生原因。
1.6 统计学方法 采用SPSS24.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）形式表示，非正态分布以M（Q1，Q3）表示。两组计量资料比较采用独立样本t检验或非参数检验，计数资料比较采用χ2检验。两组IS、PCS、TMAO采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse—Geisser法进行校正：当交互作用有统计学意义时进一步行简单效应分析，当交互作用无统计学意义而主效应有统计学意义时，组内各时间点之间的比较采用Bonferroni法进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者疗效比较 治疗8周后，观察组显效率及总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者疗效比较
2.2 两组患者治疗前后IS、PCS、TMAO指标比较 见表3。
表3 两组患者治疗前后IS、PCS、TMAO数值比较
本研究结果表明，经泄浊通腑方灌肠后血液透析患者IS、PCS、TMAO均有下降（P＜0.05），效果明显好于对照组，且治疗时间越长，效果越好。人类肠道有1,014肠道菌群，这些细菌为维持人体的稳态、免疫平衡及机体细胞营养的提供起重要作用。CKD患者肠道菌群紊乱、肠道菌群易位，微阵列系统发育分析显示，血液透析患者肠道微生物群与健康个体进行比较，显示变形菌门（主要是伽变形菌门）、放线菌门和厚壁菌门（特别是梭状芽孢杆菌亚门）增加［1］。这类患者胃肠道动力减退，含氮废物排出时间延长，肠源性尿毒素产生过多（如IS、PCS、TMAO等），加之肠黏膜损害，肠源性尿毒素大量入血，加重肾脏间质损害及肾脏纤维化，加速肾脏疾病的进展。同时，这些肠源性尿毒素会在CKD患者中蓄积，尤其是在终末期肾病（ESRD）患者，形成恶性循环［2］。除对肾脏有毒性以外，IS、PCS、TMAO被证实可增加患者心血管风险［3］，使血液透析患者预后恶化。IS和PCS来源于肠道微生物群对膳食氨基酸、色氨酸和酪氨酸的代谢，被胃肠道吸收并在肝脏中硫酸化，然后在血液中循环。IS、PCS具有高白蛋白结合亲和力，常规血透无法清除，即使延长透析时间或增加透析次数均无法达到预期效果［4-5］。TMAO是一种来自肠道微生物代谢的小胺血浆化合物，由肠道菌群从富含胆碱、磷脂酰胆碱、甜菜碱和肉碱食物中代谢产生三甲胺（TMA）并通过肠道屏障被吸收进入血液，在人体肝脏中氧化生成TMAO。既往研究认为TMAO可被血液透析清除，故对于维持性血液透析患者TMAO清除的药物研究较少。然而研究表明，经透析后的TMAO分子很容易在透析间期累积到正常值高得多的倍数［6］，且高TMAO浓度与心源性死亡、心源性猝死、首次心血管事件和首次心血管事件的风险增加相关［7］。
研究表明大黄灌肠可增加CKD大鼠肠道中短链脂肪酸的菌群，如乳酸杆菌-嗜酸杆菌、拟杆菌属，从而增加丙酸和丁酸的水平，修复肠道屏障，并抑制条件致病菌的生长，如嗜黏蛋白阿克曼菌、甲烷球形菌属、梭菌属，抑制炎症反应，减轻肾纤维化，同时大黄通过恢复多样性恢复Th17/Treg的平衡，增加厚壁菌门和放线菌门的丰度，减少变形菌门和拟杆菌门［8］。黄芪可以通过平衡有害和有益的肠道微生物群来调节肠道健康。其以剂量依赖性方式抑制病原菌、陆地肠球菌和肠系膜肠杆菌的生长，在合适的浓度下，促进乳酸双歧杆菌和肠系膜乳杆菌等有益菌的生长。黄芪甲苷IV是黄芪有效成分之一，其可以通过改善氧化应激，预防IS诱导的肾小管间质损伤［9］。丹参及其提取物已被证明可在多种肾脏疾病动物模型中减少蛋白尿并减轻肾损伤［10］。煅牡蛎长于收敛固涩，在体外具有直接吸附水溶性尿毒素的作用，现代药理研究认为其具有抑制血小板凝集、抗氧化、促进新陈代谢等作用［11］。蒲公英抑制有害菌［12］。附子与大黄，一温一热，同用去大黄寒凉之性而存其通下走泄之用，附子温壮肾阳，大黄引实下行，二者合用则标本兼顾。两者合用可以调节脓毒症引起的菌群紊乱和肠道免疫异常，改善肠黏膜通透性［13］。同时，本研究显示，对照组PCS、TMAO随时间变化水平也有下降趋势，这可能与肠道蠕动增加后食物残渣滞留时间少有关。泄浊通腑方治疗后患者血液中IS、PCS、TMAO均明显下降，且随着时间的延长，下降水平越高，故该灌肠方除上述机制以外，可能还与中药灌肠调整肠道菌群、保护肠道黏膜、抑制肠道黏膜免疫反应等相关，需要后续进一步研究。
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